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LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Y LOS CAMBIOS PROPUESTOS EN LA RECONCEPTUALIZACIÓN PARA EL DSM-5. CONTROVERSIAS Y COINCIDENCIAS.
Claudio Maruottolo (Médico psiquiatra. Coordinador y Docente en el Área de Trastornos de
Personalidad. Curso de Formación en DSM-5 UPV-EHU)
cmaruottolo@avancesmedicos.es
http://hdl.handle.net/10401/3049

RESUMEN

El DSM-5 será editado en el año 2013. En este sentido, el Grupo de Tareas (Task Force) especializado en
los TPs, consideró está realizando ya algunos estudios de campo. En el Departamento de Psiquiatría de la Facultad de Medicina se están realizando estudio de fiabilidad de algunas partes de los borradores del DSM V traducidos por nosotros al castellano. Para la investigación se designaron tres centros: el Servicio de Psiquiatría del Hospital Basurto, el Hospital de Día del Servicio de Psiquiatría de la Institución AMSA (Avances Médicos S. A.), ambos centros en Bilbao y el Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario de Medellín en Colombia.
A fin de preparar a los evaluadores de los trabajos de campo, se realizó a lo largo del año 2010 un curso de formación en DSM-5. Este trabajo tiene como finalidad presentar los contenidos más significativos de ese curso de entrenamiento teorico-práctico Dichas clases se desarrollaron en el Hospital de Día para Trastornos de Personalidad de AMSA Servicio de Psiquiatría de Bilbao. La publicación de los contenidos son presentados en dos partes, siendo esta la primera, que trata de los antecedentes históricos, controversias y discusiones sobre las propuesta para el DSM-5. En la segunda parte, que será publicada más adelante, se desarrollará la descripción pormenorizada del proceso de investigación a nivel global y el trabajo de campo en nuestros centros de Bilbao.
Se concluye que existe consenso general para realizar una reconceptualización de los Diagnósticos de Trastornos Mentales en general y de los TPs en particularidad, más allá de las diferencias entre expertos. También de la revisión expuesta se infiere que la edición del DSM-5 representaría un nuevo paradigma. Este concepto se sustenta por la Agenda Global de investigación desplegada y por el elevado nivel de Personalización Diagnóstica y por la mayor objetividad en la indicación del tratamiento que se instaurará.

Palabras clave: DSM-5. Diagnóstico dimensional. Trastorno de personalidad.
 
SUMMARY
DSM-5 will be edited within 2013. The Personality Disorders’ Task Force is now approaching the Field Trials. The Department of Psychiatry of the University of the Basque Country is doing a research study of the reliability of a translation in Spanish iof certain parts of the DSM V diagnoses. To investigate there have been designated three settings: Basurto Hospital Psychiatry Department, Day Hospital of the AMSA Institution Psychiatry Department (Avances Médicos S.A.), both settings in Bilbao, Spain, and University of Medellin Hospital Psychiatry Department, Colombia.
With the aim of training the evaluators of the Field Trials, a training course on DSM-5 main concepts and applications has been realized throughout 2010. This paper has the purpose of introducing the main contents of the theoretical and practical training course. This training program was carried out at the Personality Disorders’ Day Hospital within the AMSA Psychiatric Department in Bilbao. This paper will consist in two communications, this first one concerned about the historical background, controversies and debates about the DSM-5 proposals. The next one, that will be published later on, will expose an accurate description of the investigation procedure: the global agenda and the Field Trial work within the Bilbao institutions.
We conclude that a general consensus exists to develop the revisions of the current diagnostic criteria for psychiatric diagnoses in general and Personality Disorders in particular, regardless the differences among experts. The proposed revision of the DSM-5 represents a new paradigm based on the Global Research Agenda, the outstanding Diagnostic Personalization and the higher objectivity and reliability of treatments.
 
Key words: DSM-5. Dimensional Diagnosis. Personality Disorder.

1. INTRODUCCIÓN
Desde que la American Psychiatric Association APA publicara en 1952 el primer Manual Estadístico y Diagnóstico de los Trastornos Mentales, DSM I, se produjeron cinco revisiones.
A lo largo de estos cincuenta y ocho años se fueron agregando al DSM los avances que se fueron produciendo en la psiquiatría y en las distintas ciencias afines a la misma (la biología, los estudios por imágenes, distintas concepciones psicológicas aplicadas a la teoría y los tratamientos de esta población) organizándose con mayor rigor científico aplicado al interés diagnóstico, asistencial y de investigación. En la actualidad asistimos a la última fase de un nuevo proceso de revisión que debería finalizar para el año 2013 con la publicación de una nueva edición (Krupfer, 2009)1.
La reconceptualización actual que pretende dar esta nueva revisión para editar el DSM-5 sigue un marco basado en una mayor participación de la comunidad médica. Se podría asegurar que en esta ocasión no es sólo la contribución de los estudios de campo y de las consideraciones de expertos locales que se tomarán en cuenta, sino la de una significativa participación en la elaboración final de los trabajos de campo a nivel internacional y la opinión crítica de los clínicos respecto a la posible utilidad de los nuevos criterios diagnósticos (Krupfer, 2009)2.
En El Grupo de Investigación en Psicoterapia del Departamento de Neurociencias de la Facultad de Medicina, de la Universidad del País Vasco, dirigido por el Prof. José Guimón se están realizando estudio de fiabilidad de algunas partes de los borradores del DSM V traducidos por nosotros al castellano. Se han designado tres centros: el Servicio de Psiquiatría del Hospital Basurto, el Hospital de Día del Servicio de Psiquiatría de la Institución AMSA (Avances Médicos S. A.), ambos centros en Bilbao y el Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario de Medellín en Colombia.
La propuesta, sujeta a prueba mediante estudios de campo para los TPs, en estos tres centros, combina este enfoque de prototipos clínicos, con un segundo modelo de evaluación multidimensional. A esto se agrega la aplicación de instrumentos de corte cruzado para determinar la gravedad que presentan los pacientes estudiados.
El enfoque de prototipos propuesto para las investigaciones de campo ofrece una descripción de 5 desórdenes de personalidad: Trastornos Antisociales / Psicopáticos, Evitativo, Límite, Obsesivocompulsivo, y Esquizotípico.
El modelo de evaluación multidimensional se organiza en torno a seis campos de rasgos de personalidad amplios o de orden superior: 1) La emocionalidad negativa, 2) La introversión, 3) El antagonismo, 4) La desinhibición, 5) La compulsividad y 6) La esquizotipia. Cada rasgo de orden superior posee facetas de esos rasgos de orden inferior que son específicas y definen a los de orden superior.
Las pruebas siguen criterios de rigurosidad científica en cuanto a que guardan fiabilidad y validez diagnóstica mediante pruebas de test- retest y, asimismo, aseguran estabilidad diagnóstica por medio de la aplicación de un estudio longitudinal.
A fin de preparar a los evaluadores de los trabajos de campo, se realizó a lo largo del año 2010 un curso de formación en DSM-5. Este trabajo tiene como finalidad presentar los contenidos más significativos de ese curso de entrenamiento teórico-práctico tanto para los evaluadores que participarán en los trabajos de campos del DSM-5, en el área de Trastornos de Personalidad, como para los clínicos interesados en este campo de la psiquiatría. Dichas clases se desarrollaron en AMSA Servicio de Psiquiatría de Bilbao, institución privada y autofinanciada, que crea en el año 2003 un Programa específico para los Trastornos de Personalidad, siendo esta la primera institución en desarrollar un Hospital de Día especializado en el tratamiento de los Trastornos de Personalidad en el País Vasco.
La publicación de los contenidos son presentados en dos partes, siendo esta la primera, que trata de los antecedentes históricos, controversias y discusiones sobre las propuesta para el DSM-5. En la segunda parte, que será publicada más adelante, se desarrollarán las propuestas teórica sobre los TPs. que recomienda el Grupo de Tareas y la descripción pormenorizada del proceso de investigación a nivel global y el trabajo de campo en nuestros centros de Bilbao.
La revisión histórica, presentada en esta primera publicación, lleva a comprender las causales de la reconceptualización actual y la necesidad de proponer el DSM-5. Además señalamos las controversias más significativas que en los últimos años marcan el cambio de paradigma propuesto en relación con los TPs y el actual DSM-IV TR.
Por último mostraremos como desde la edición de las nuevas propuestas (www.dsm5.org) por el Grupo de Tareas de la APA, se han generado nuevas y diversas controversias en el ámbito clínico-científico, generado una discusión entre defensores y detractores de la reconceptualización que se verá en el nuevo DSM-5. Asimismo se presentan las conclusiones que determinan un posicionamiento, dado por la experiencia práctica en la aplicación de los conceptos psicopatológicos, de los modelos de entrevista e instrumentos diagnósticos realizados y de los hallazgos preliminares de las evaluaciones.
 
2. ANTECEDENTES HISTÓRICOS EN RELACIÓN CON LA ACTUAL RECONCEPTUALIZACIÓN
A lo largo de la historia de la medicina ha quedado clara la necesidad de confeccionar una clasificación de los trastornos mentales, pero siempre ha habido escaso acuerdo sobre qué enfermedades deberían incluirse y sobre cuál sería el método óptimo para su organización.
Las muchas nomenclaturas que se han utilizado son el producto de poner distinto énfasis sobre la fenomenología, etiología y curso de la enfermedad. También en función de cuál fuese su objetivo principal: clínico, de investigación o estadístico.
Debido a que la historia de la clasificación es demasiado extensa, en esta comunicación (clase) nos ocuparemos únicamente de aquellos aspectos que han conducido directamente al desarrollo del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) en relación con los Trastornos de Personalidad.
En Estados Unidos el impulso inicial para llevar a cabo una clasificación de los trastornos mentales fue la necesidad de recoger información de tipo estadístico. Podría considerarse como el primer intento oficial de reunir información sobre los trastornos mentales, el registro de la frecuencia de una categoría, "idiocia/ locura", en el censo de 1840. En el censo de 1880 se diferenciaron siete categorías de trastorno mental: manía, melancolía, monomanía, paresia, demencia, dipsomanía y epilepsia. En 1917 el Committee on Statistics of The American Psychological Association (en aquella época denominado American Medico-Psychological Association- el nombre se cambió en 1921), junto con la National Commission on Mental Hygiene, diseñó un plan, adaptado por la oficina del censo, para reunir datos estadísticos uniformes de diversos hospitales mentales. A pesar de que este sistema prestaba más atención al uso clínico que otros sistemas anteriores, todavía era primordialmente una clasificación estadística. La American Psychiatric Association colaboró con la New York Academy of Medicine en la elaboración de una nomenclatura psiquiátrica aceptable para todo el país, para ser publicada en la primera edición de la American Medical Association´s Standard Classified Nomenclature of Disease. Esta nomenclatura fue creada básicamente para diagnosticar a pacientes ingresados con enfermedades psiquiátricas y neurológicas graves.
El ejército de Estados Unidos confeccionó posteriormente una nomenclatura mucho más amplia (modificada por la Veterans Administration) para englobar a los enfermos de la Segunda Guerra Mundial (p. ej., trastornos agudos, psicofisiológicos y de la personalidad). Al mismo tiempo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó la sexta edición de la CIE, que por primera vez incluía un apartado de trastornos mentales. Este documento de la OMS estuvo muy influido por la nomenclatura de la Veterans Administration e incluyó 10 categorías para las psicosis, 9 para las psiconeurosis y 7 para los trastornos del carácter, del comportamiento y de la inteligencia.
El American Psychiatric Association Committee on Nomenclature and Statistcs desarrolló una variante de la CIE-6, publicada en 1952, como primera edición del Diagnostic and Statistical Manual: Mental Disorders (DSM-I). Desde allí se editaron otros DSM hasta la actualidad con la Edición en el 2000 del DSM-IV TR.
 
Tabla nº1. Los distintos DSM y los años de sus respectivas ediciones. Maruottolo, 2011
 
DSM-I (American Psychiatric Association, 1952)
DSM-II (American Psychiatric Association, 1968)
DSM-III (American Psychiatric Association, 1980)
DSM-III R (American Psychiatric Association, 1987)
DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994)
DSM-IV TR (American Psychiatric Association, 2000)


El DSM-I (APA, 1952)3 consistía en un glosario de descripciones de las diferentes categorías diagnósticas, y fue el primer manual oficial de los trastornos mentales con utilidad clínica. El uso del término "reacción" en el DSM-I reflejó la influencia de la visión psicobiológica de Adolf Meyer, por la que los trastornos mentales representan reacciones de la personalidad a factores psicológicos, sociales y biológicos. Los TPs en este primer manual no aparecen en forma explícita, pero están presentes en el apartado de Desórdenes de orígen psicogénico o sin causa claramente tangible o de cambio estructural (Disorder of psychogenetic origin or without clearly defined tangible cause or structural change). En ese momento los trastornos de personalidad se consideraban como patrones más o menos permanentes de la conducta e interacciones interpersonales. Los criterios diagnósticos de los distintos TPs (tabla nº2) estaban basados en teorías y paradigmas teóricos que sostenían los miembros del comité de expertos y sin aplicación en la investigación de campo. En el DSM-I se marcaban diferencias entre los TPs y las neurosis sintomáticas, estableciendo como diagnóstico diferencial que estas últimas producían malestar subjetivo en forma de angustia, mientras que las primeras carecían de ellas. Los TPs eran clasificados en tres grandes subcategorías:
 
1. ALTERACIONES DE LA PERSONALIDAD: que correspondían a las alteraciones más nucleares y difíciles de cambiar con el tiempo o la psicoterapia;
2. ALTERACIONES DE LOS RASGOS DE LA PERSONALIDAD: reacciones adaptativas eran susceptibles de cambio mediante tratamiento.
3. ALTERACIONES SOCIOPÁTICAS: consideradas en aquel tiempo como desviaciones de orden social, según las teorías de la época, de “lo normal y lo anormal”.
 
El DSM-II (APA, 1968)4 se edita en 1968, como resultado de la edición del CIE 8 (WHO-OMS, 1968), y presentó una organización en cuanto a la ubicación de los TPs similar al DSM-I. Las diferencias más significativas se encuentran en la desaparición del término reacción que, como vimos, había sido introducido por influencia de A. Meyer. El grupo de tareas en ese momento comienza a pretender llegar a consensos sobre patrones de personalidad observables y mesurables. Un hecho a destacar como diferencia fundamental con el DSM-I, es que en el DSM-II se descarta la idea de que los TPs no padecían malestar psicológico y que en éste se eliminan las subcategorías de TPs incluidas en el anterior manual (Alteraciones de la Personalidad, Alteraciones de los Rasgos de la Personalidad y Alteraciones Sociopáticas). Por último, recordar que se agrega un nuevo trastorno de la personalidad denominado Asténico de la Personalidad.

Tabla nº2. Nomenclatura original del DSM-I muestra el modo de inclusión de los distintos TPs. Ed.1952

— X DISORDERS OF PSYCHOGENIC ORIGIN OR WITHOUT CLEARLY DEFINED
TANGIBLE CAUSE OR STRUCTURAL CHANGE
000-x40 Personality pattern disturbance
000-x41 Inadequate personality
000-x42 Schizoid personality
000-x43 Cyclothymic personality
000-x44 Paranoid personality
000-x50 Personality trait disturbance
000-x51 Emotionally unstable personality
000-x52 Passive-aggressive personality
000-x53 Compulsive personality
000-x5y Personality trait disturbance, other
000-x60 Sociopathic personality disturbance
000-x61 Antisocial reaction
000-x62 Dyssocial reaction
000-x63 Sexual deviation. Specify Supplementary Term
000-x64 Addiction
000-x641 Alcoholism
000-x642 Drug addiction
000-x70 Special symptom reactions
000-x71 Learning disturbance
000-x72 Speech disturbance
000-x73 Enuresis
000-x74 Somnambulism
000-x7y Other

En los años ´70 comienzan las controversias que van generando la necesidad, en general, de un nuevo manual para el diagnóstico de las enfermedades mentales y, en particular, de los TPs. Las dificultades para el diagnóstico específico de los TPs, muchas veces descuidados frente a los grandes síndromes psiquiátricos, los avances en el conocimiento de la psicología profunda de esta población psiquiátrica y los trabajos para fiabilizar los diagnósticos determinan la nueva publicación en 1980 del DSM-III.
Uno de los cambios más importantes que se produce en esta nueva edición denominada DSM-III (APA, 1980)5 es la introducción del Eje Multiaxial. Dentro de estos cinco ejes los TPs. ocuparán un lugar destacado, determinado por su ubicación en el eje II. El eje II incluirá desde aquí en más los Trastornos de Personalidad, entendidos como desórdenes en la esfera psicológica profunda, y el Retraso Mental como desorden orgánico.
Siguiendo con los cambios en esta edición que afectaban a los TPs., se divide a esta población, como primer esbozo dimensional, en 3 Clusters. Los del Cluster A o Excéntricos, los del Cluster B o Inestables y los del Cluster C Ansiosos-Temerosos.
Los estudios de Otto. Kernberg (Krenberg,1975)6 y John Gunderson (Gunderson, 1978)7 entre otros teóricos desde los años 70, y los precedentes (Hirsch y Holander, 1964 y 1968; Grinke, 1967)8,9,10, son determinantes para que, luego de los estudios de Spitzer y Endicott11, subdividieran el antiguo Borderline en trastorno Esquizotípico de la personalidad y Borderline de la personalidad quedando en Clusters separados. Por tanto en el DSM-III se incluye el trastorno Límite de la Personalidad en el Cluster B de los Inestables. Se agrega en este mismo Cluster por primera vez al Narcisista. Por otro lado, se suprimieron los TPs Inadecuada y Asténico. Los Trastornos de personalidad Ciclotímico y Explosivo Intermitente dejan de ser TPs pasando al Eje I.
Estos cambios ocurridos referentes a los TPs. en el DSM-III generaron, como consecuencia del lugar en que se ubicó, una mayor atención al momento de emitir los diagnósticos por los clínicos, una mayor producción de publicaciones científicas y, como consecuencia de esta evidencia, un significativo estímulo a la creación de tratamientos específicos para los TPs que llega hasta nuestros días.
La experiencia con el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, tercera edición (DSM-III) reveló una serie de inconsistencias en el sistema y una serie de casos en los que los criterios no eran del todo claros. Por lo tanto, la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) nombró a un grupo de trabajo para revisar el DSM-III, que desarrolló las revisiones y correcciones que llevaron a la publicación del DSM-III-R en 1987.
Para la elaboración del DSM-III R (APA, 1987)12 participaron un mayor número de investigadores y clínicos, comparativamente con los precedentes DSMs. Por medio de estudios de campo, fundamentalmente a nivel local, aseguraron mayor fiabilidad diagnóstica, y comenzaron a centrarse aún más en su utilidad clínica. Todos estos recursos intentaron otorgar mayor objetividad diagnóstica. En esta revisión no se introducen categorías diagnósticas nuevas. Se agregaron provisionalmente las categorías diagnósticas TPs Sádico y Masoquista en el Apéndice A del DSM-III R. Otro hecho significativo a destacar fue que las categorías diagnósticas en este DSM se configuraron definitivamente con criterios politéticos.
En 1994 se edita el DSM-IV (APA,1994)13 Esa empresa fue la culminación de un esfuerzo de más de seis
años en el que participaron más de 1000 personas entre investigadores, consultores y clínicos. Junto a estos, participaron gran número de centros, siendo la investigación de mayor envergadura llevada a cabo hasta ese momento. Se puede decir, por tanto, que se complejiza el proceso de elaboración del DSM-IV dada la intensa producción científica y clínica que a nivel global se venía produciendo desde los cambios introducidos en el DSM-III en relación con los TPs. Los cambios más importantes en el DSM-IV fueron la introducción de una definición de los criterios diagnósticos generales para un trastorno de personalidad TPs (Tabla nº 3).

Tabla nº 3. Criterios Generales para el Diagnóstico de Trastorno de Personalidad incluido en el DSM-IV

• Criterios diagnósticos generales para un Trastorno de la personalidad
• A. Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las
expectativas de la cultura del sujeto. Este patrón se manifiesta en dos (o más) de las áreas siguientes:
• 1. cognición (p. ej., formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los demás y a los acontecimientos)
2. afectividad (p. ej., la gama, intensidad, labilidad y adecuación de la respuesta emocional)
3. actividad interpersonal
4. control de los impulsos
• B. Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales.
• C. Este patrón persistente provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
• D. El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad adulta.
• E. El patrón persistente no es atribuible a una manifestación o a una consecuencia de otro trastorno mental.
• F. El patrón persistente no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a una enfermedad médica (p. ej., traumatismo craneal).

En el DSM-IV no se cambiaron la organización de los Clusters, ni las categorías diagnósticas de los TPS incluidos en éstos. Se reubica el Trastorno Pasivo-agresivo que se encontraba en el Cluster C al Apéndice
B. Además se incluirá en este Apéndice C el Trastorno Depresivo de la Personalidad. Por último, se descartaron las categorías diagnósticas Masoquistas de la personalidad y Sádicas de la Personalidad.
 
3. PROPUESTA DE LA TASK FORCE DE REFORMULACIÓN DE LOS TPS EN EL NUEVO DSM-5
El Grupo de Tareas recomienda una revisión de la definición general del Trastorno de Personalidad estableciendo que “El Trastorno de Personalidad representa el fallo en el desarrollo del sentido de la propia identidad y de la capacidad de funcionamiento interpersonal que son adaptativas en el contexto de las normas culturales y las propias expectativas del individuo”.
Se recomienda además una reconceptualización a fondo de la psicopatología de la personalidad centrada en los déficits de funcionamiento de la misma, los rasgos patológicos de personalidad y los tipos de patologías de personalidad fundamentales. El trastorno de personalidad se diagnostica cuando se presentan déficits nucleares y rasgos patológicos que son graves o extremos y cuando los otros criterios se cumplen.
El Grupo de Tareas propone:
• 5 niveles identificados de gravedad del funcionamiento de la personalidad
• 5 tipos de trastornos de personalidad (propuestos, pendientes de validación empírica), cada uno definido por componentes nucleares de TP y por un subgrupo de:
• 6 campos de rasgos de personalidad amplios y de orden superior, con 4-10 de orden inferior, más facetas específicas de los rasgos que constituyen a cada uno, dando un total de 37 facetas específicas (propuestas, pendientes de validación empírica).

Se sostiene que la psicopatología de la personalidad emana fundamentalmente de las alteraciones para pensar sobre uno mismo y los otros. Dado que hay grados más y menos graves de alteración en los campos del uno mismo y de las relaciones interpersonales, se provee el siguiente continuum, conformado por los niveles de funcionamiento del sí mismo y de las relaciones interpersonales, para la evaluación individual de los pacientes.
Cada nivel se caracteriza por un funcionamiento típico en las siguientes áreas: Sí mismo (self): Integración de la Identidad, Integración del concepto de sí mismo, Autorientación. Relaciones Interpersonales: Empatía, Intimidad y Cooperación, y Complejidad e Integración de las Representaciones de los Otros.
Al igual que con los Criterios Diagnósticos Generales para el Trastorno de la Personalidad, cuando se apliquen estas dimensiones diagnósticas, las dificultades respecto a sí mismo y a las relaciones interpersonales deben:
A. Tener una duración de varios años
B. No ser únicamente una manifestación o una consecuencia de otro trastorno mental
C. No ser únicamente resultado de los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una condición médica general
D. No ser comprendido como una norma dentro del bagaje cultural del individuo
 
Se plantea que se presentarían distintos niveles de funcionamiento que recorre un continuum desde la personalidad sin déficit de funcionamiento hasta aquella con déficit extremo.
El Grupo de Trabajo recomienda que los pacientes sean evaluados en 6 campos de rasgos de personalidad amplios y de orden superior, cada uno comprendiendo además otros de orden inferior, facetas de los rasgos más específicas. Los campos amplios y sus definiciones están descriptos más abajo,con las facetas de los rasgos que están comprendidas dentro de cada uno enumeradas debajo del nombre del campo. El modelo de los rasgos propuesto está en proceso de validación empírica. Los niveles de los rasgos son evaluados en una escala de cuatro puntos.
 
CAMPOS DE RASGOS Y FACETAS DE RASGOS:
Emocionalidad Negativa: Experimenta un amplio rango de emociones negativas (por ej. ansiedad, depresión, culpa/vergüenza, preocupación, etc.), y las manifestaciones de conducta e interpersonales de esas experiencias. Las facetas del rasgo emocionalidad negativa propuesto son: labilidad emocional, ansiedad, sumisión, inseguridad por separación, pesimismo, baja autoestima, culpa/vergüenza, depresión, suspicacia.
Introversión: distanciamiento de las otras personas, en un rango que va desde las relaciones íntimas hasta el mundo en toda su extensión; experiencia y expresión afectiva restringida; capacidad hedonística limitada. Las facetas del rasgo introversión propuestas son: distanciamiento social, desapego social, afectividad restringida, anhedonia, evitación de la intimidad.
Antagonismo: exhibe diversas manifestaciones de antipatía hacia los demás, y su correspondiente sentido exagerado de la propia importancia. Las facetas del rasgo antagonismo: crueldad, manipulación, narcisismo, histrionismo, hostilidad, agresión, negativismo, falsedad.
Desinhibición: diversas manifestaciones de orientación al presente (versus futuro, o pasado), de modo que el comportamiento está dirigido por estímulos internos y externos actuales, más que por el aprendizaje del pasado y la consideración de las consecuencias futuras. Las facetas del rasgo desinhibición propuesto son: impulsividad, distracción, imprudencia, irresponsabilidad.
Compulsividad: tendencia a pensar y a actuar de acuerdo a un ideal estrechamente definido y fijo, y expectativa de que este ideal sea seguido por todas las personas. Las facetas del rasgo propuesto son: perfeccionismo, perseverancia, rigidez, orden, aversión al riesgo.
Esquizotipia: exhibe un rango de comportamientos y cogniciones inusuales y extrañas, incluyendo ambos procesos (por ej. percepción) y contenido (por ej. creencias). facetas del rasgo propuesto son: percepciones inusuales, creencias inusuales, excentricidad, desregulación cognitiva, tendencia a la disociación.
La gravedad se evalúa mediante el Continuum del Funcionamiento del Sí mismo y de las Relaciones Interpersonales.
 
4. CONTROVERSIAS QUE ANTECEDÍAN A LA PROPUESTA ACTUAL DE RECONCEPTUALIZACIÓN
Desde finales de la década del ´90 se comienzan a registrar distintas controversias al DSM-IV que en la edición del DSM-IV TR no se logró solucionar. Ello es debido al uso del manual en campos como la clínica, la investigación y los estudios epidemiológicos. Asimismo, a la necesidad de ajustarse el uso de los diagnósticos frente a los avances en distintos campos de la medicina se sumo el dar respuestas en cuanto a que el diagnóstico determine el camino hacia el tratamiento disminuyendo así la subjetividad del clínico al momento de esa decisión.
Entre las controversias más significativas que han influido en el replantear la necesidad de una nueva edición del DSM se encuentran:
A. La controversia sobre un DSM Categorial o Dimensional:
En primera instancia es de destacar que en la práctica clínica los profesionales tienden a pensar en términos categoriales (Guimón, 2007)15. Esto es debido al modelo médico que impera en la enseñanza de la medicina y ciencias afines. Asimismo, no se debe pensar como una disyuntiva en cuanto modelo categorial o dimensional, ya que en la evolución de los DSM se fueron agregando elementos que permitían pensar los diagnósticos en términos también dimensionales (destacamos la inclusión de los Clusters, la consolidación de los diagnósticos con criterios politéticos, etc.). Esos cambios paulatinos que se han ido introduciendo en términos dimensionales son la muestra práctica de dicha necesidad, sin negar la utilidad del diagnóstico categorial en la práctica psiquiátrica. Otro elemento surgido de investigaciones sobre los patrones diagnósticos es el uso por los clínicos de consignar un único diagnóstico en el Eje II “el oficial” (Westen, 1997)16. Estudios en la población clínica con entrevistas semi-estructuradas muestran la prevalencia de más de un diagnóstico en el Eje II y rasgos significativos de otros diagnósticos (Oldham et alt, 1992)17.
B. Controversias en cuanto a la definición actual del DSM-IV TR:
Porque en varios estudios se demostró que un 60% de los pacientes con patología de la personalidad no podía ser diagnosticado según los criterios actuales con que cuentan los clínicos y siendo diagnosticados de TP NO Especificado (Arkowitz & Westen, 1998).
1. Se ve la necesidad en la eliminación de la comorbilidad, proveyendo un perfil específico de rasgos para cada paciente con TP (Lilienfeld, et Alt, 1994; Lyons, M. J.; Tyrer, P.; Gunderson, J., 1997; Pfoh,1999
)18, 19,20
2. Porque un porcentaje significativo de pacientes presenta fluctuaciones a lo largo del tiempo, por encima o por debajo del umbral diagnóstico del DSM IV TR (Lenzenweger, 1999; Shea, 2002)21, 22.
3. Porque la definición clásica de TPs. se solapa con otros trastornos del eje I. Diversos autores proponen destacar en esa nueva definición la dificultad crónica en las relaciones interpersonales y los problemas con la percepción y la interpretación de sí mismo (Clark, 1996; Frances, 1993; Gunderson y Links, 1991)23,24,25.
4. Porque hay criterios claves en el diagnóstico de los TPs. difícilmente mesurables. Ej: Falta de empatía en el TP Narcisista (Skodol y Bender, D., 2000)26
5. Porque sería mejor el uso de un TP. PROTOTÍPICO para cada tipo (Oldham, J. M.; Skodol, A. E.)27.
 
C. Controversias en cuanto a la Fiabilidad y Validez del actual DSM:
Diversos autores han planteado el problema de fiabilidad y validez que presentaron los distintos DSMs incluyendo el actual (Drake y Vaillant, 1985; Clark, Livesley y Morey, 1997)28,29. Los estudios demuestran
buena fiabilidad interjueces en las entrevistas semiestructuradas, sin embargo, la correlación entre los diferentes modelos de entrevista es baja ( Hyler, Skodol, Kellman, 1990)30. La dificultad puede deberse a:
a) Por problemas relacionados con la validez de la conceptualización de las categorías diagnósticas (Frances, 1990; Skodol, Oldham, Gallaher, 1994, Zanarini, 1996)31,32,33
b) Criterios que se solapan en muchas categorías diagnósticas (Livesley, 1986; Mc. Glashan, Grilo, Skodol, 2000)34,35
c) Niveles elevados de comorbilidad restan posibilidad de sostener conceptos válidos e independientes en las categorías diagnósticas (Zanarini, Frankenburg, Dubo, 1998)36

5. CONTROVERSIAS A LA PROPUESTA ACTUAL DE RECONCEPTUALIZACIÓN DEL DSM-5
Desde que se emitieran el conjunto de propuestas en la reconceptualización para el DSM-5, a fin de ponerlo a prueba mediante el trabajo de campo, se vienen generando diversas controversias. Estas críticas a la reconceptualización podríamos presentarlas como:
a) De orden general para el conjunto de cambios en el DSM-5:
Las críticas más significativas, por quienes las manifiestan, son por Robert Spitzer Profesor de Psiquiatría de la Universidad de Columbia de New York y Allen Francés Profesor Emérito de la Universidad de Duke. Ambos psiquiatras fueron los Jefes de los Grupos Tareas del DSM-III y el DSM-IV respectivamente. Las
mismas se centran en distintos aspectos que van desde el las formas de elaboración de las propuestas, el proceso de investigación, la eliminación del sistema multiaxial, la elección de diferentes criterios diagnósticos, el exceso de diagnósticos y los riesgos en el orden de la Salud Pública, jurídica y social que estos hechos determinarían (Frances, 2010)37.
b) De orden específico para los cambios que se pretenden dar en los TPs.:
El proyecto del DSM-5 de nueva clasificación que abarca 5 niveles de funcionamiento de la personalidad, 5 tipos de personalidad, 6 Escalas de calificación de rasgos de Personalidad, y 4 a 10 facetas para escala de evaluación de rasgo, encuentra diversas preocupaciones y críticas. En un artículo reciente Jonathan Shedler (y otros) publicado en el American Journal of Psychatry de September de 2010 muestra su oposición, tanto a la elección de los tipos, como a las consecuencias de la eliminación, en el manual, de cinco de los trastornos de personalidad vigentes actualmente (paranoico, narcisista, histriónico, dependiente y esquizoide). Destaca el ] mismo artículo, la excesiva complejidad en la elaboración de los criterios diagnósticos dimensionales, que llevaría a que los clínicos tomaran menos en cuenta los TPs.
Otro inconveniente, presentado en esa publicación, sería la mayor probabilidad de errores diagnósticos determinado por el nivel de experiencia en el diagnóstico de los Trastornos de Personalidad por personal poco entrenado. Por último no encuentran viable el uso diagnóstico dimensional de subcomponentes de-construidos o en términos de 37 facetas de rasgos dimensionales independientes para ser evaluados, como en la actual propuesta del DSM-5 (Shedler et Alt, 2010)38.
En la visión crítica de June Sprock, la autora continúa sosteniendo en la actualidad, que “si bien los criterios diagnósticos actuales en el DSM-IV TR no son suficientemente útiles en la práctica clínica, la información empírica sobre la potencial aceptación del usuario de modelos dimensionales es aún escasa” (Sprock, 2003)39.
Las críticas en el campo del diagnóstico dimensional de los TPs, por parte de Allen Frances concuerdan con las de Sprock, en que las tres valoraciones dimensionales que son sugeridas para el DSM-5 sumarian dimensiones que ayudarían a resolver el problema del sistema categorial de límites difusos, incrementando la precisión de los diagnósticos psiquiátricos. Sin embargo, Frances señala la falta de consenso sobre cuáles dimensiones elegir y como medirlas mejor hasta la actualidad. Para él los clínicos encuentran las puntuaciones dimensionales demasiado poco familiares e incómodas para ser usadas en la práctica diaria. Textualmente determina que: “Las propuestas dimensionales del DSM-V son problemáticas, inviablemente complejas, vagas, no testadas y prematuras”, además de que el uso de dimensiones pueda crear consecuencias en seguros, discapacidad y en el ámbito forense (Frances,2010)37.

6. DISCUSIÓN
Desde hace más de una década se coincide en que hay una necesidad de perfeccionar nuestra nosología psiquiátrica del actual DSM en general, y en particular, en el campo de los trastornos de personalidad (First y Spitzer, 2003; Shedler y Westen, 2004; Skodol y Gunderson, 2002; Helzer et Alt, 2008; Kendler y Appelbaum, 2008)40,41,42,43,44. Las controversias previas al conjunto de propuestas presentadas para su evaluación por el actual Grupo de Tareas, y que se expusieron en esta publicación, es una prueba de esta afirmación.
En cuanto a las preocupaciones y críticas que se generan a posteriori de la edición de las propuestas de reconceptualización para el DSM-5, se acepta que la implementación de un nuevo modelo como el que se pretende instaurar trae aparejadas diversas complicaciones prácticas (Frances, 2010 y Shedler et alt, 2010; otros)37,38. Sin embargo, Andrew Skodol, profesor de la Universidad de Columbia, plantea que este modelo es más simple que el utilizado en el DSM-IV, dado que permite medir, como se sabe, tres niveles de dimensiones, focalizando la atención en la psicopatología de la personalidad con gradientes en aumento de la especificidad. Esto otorga al modelo propuesto una gran flexibilidad de utilización, dependiendo del tiempo disponible, de la información que se tiene del caso y de la experiencia del clínico (Skodol, 2011)45.
Si bien en el Journal of Personality, Skodol concuerda con Shedler que determinadas facetas deben ser investigadas y revisadas mediante los trabajos de campo para su implementación definitiva (Skodol, 2011)45, la justificación y el marco teórico de los elementos de medición de funcionamiento de la personalidad, de medición de los tipos de personalidad y la de las mediciones independientes de dominios de rasgos y facetas de rasgos de personalidad están prolijamente documentados en diversos artículos ( Krueger y Eaton, 2010)46. Esta argumentación está dada, por un lado, por la medición por niveles de funcionamiento de la personalidad, que ayuda al clínico a determinar cuando no y cuando sí un paciente tiene un problema de personalidad y al mismo tiempo resuelve el largo problema de la severidad (Tyrer, 2005, Tyrer, 2009, Shelder et Alt, 2010)47,48,38. Por otro lado, la elección de los tipos permite la caracterización de la psicopatología de la personalidad en descripciones amplias. La descripción de los rasgos permite una mayor especificidad proveyendo más discriminación de la heterogeneidad dentro de cada tipo (Krueger y Eaton, 2010)46. El modelo de rasgos recibe críticas, en un artículo de la APA, de John Gunderson, psiquiatra y profesor de Harvard, “por carecer de bases científica” (Gunderson, 2010)49, sin embargo, deriva de modelos ya existentes, que cuentan con acabado prestigio en la comunidad clínico-científica (Costa y Mc. Crae,1992; Widiger y Mullins-Sweatt, 2008; Samuel y Widiger, 2009)50,51,52 (fundamentalmente del Modelo de los Cinco Factores, el esquema de Personalidad Adaptativa y No Adaptativa, entre otros), la evaluación de la fiabilidad y validez está siendo puesta a prueba por los estudios de campo (Philipps, 2005). Por último cabe destacar que este modelo permite describir a aquellos pacientes que no tienen un buen ajuste a ninguno de los tipos propuestos, permitiendo superar el alto porcentaje de trastornos de personalidad no especificado que ha sido siempre un problema en la clínica de los TPs.

7. CONCLUSIONES
En términos de Kuhn, los principales cambios en los paradigmas científicos ocurren en aspectos metodológicos. El patrón clínico-científico que regía hasta el momento ha ido dando paso a la necesidad de un nuevo cambio en el diagnóstico de los Trastornos de Personalidad. Entre los componentes más significativos, se señala el mayor conocimiento de la propia Psiquiatría, acompañada por ciencias afines
(como la Biología, los Estudios por Imágenes, la Psicología, etc.) en el campo de los TPs., que provocan un desajuste de información respecto del patrón anterior para resolver el problema actual (diría Kuhn), sea referido al diagnóstico, como al padecimiento del paciente. Es por ello que existe consenso general para realizar una reconceptualización de los TPs, más allá de las diferencias entre expertos, y la edición del DSM-5. Ahora bien, por qué se debe pensar el DSM-5 como un nuevo paradigma:
En primer lugar, por el método de investigación, que alcanza el mayor nivel de complejidad desplegado por ningún otro Grupo de Tareas de ediciones pasadas. Ejemplo de ello es la Agenda Global para la confrontación de hipótesis que presentó el Grupo de Tareas (Task Force), en la que se incluyen Conferencias, Libros, Publicaciones previas a las propuestas, Trabajos de Campo a nivel mundial (marco en el cual estamos trabajando actualmente desde el Departamento de Neurociencias de la Facultad de Medicina de la Universidad del País Vasco). También en esta Agenda Global se recuerda como instrumento metodológico, el empleo de las nuevas tecnologías como Internet en la comunicación recíproca y participativa con las informaciones permanentes de propuestas, marcos teóricos en los que se fundamentaron los cambios de criterios diagnósticos, el aporte de la bibliografía y el recabado de las opiniones recogidas desde la página web del DSM-5.
En segundo lugar, por la incorporación de un conjunto de conocimientos sobre modelos dimensionales, conceptos metaestructurales, el concepto de continuum, entre otros, que surgen a su vez de las ciencias básicas, al igual que aplicadas a la Psiquiatría, y de métodos de medición que aseguran tanto la fiabilidad y la validez de los criterios, llegando a un elevado nivel de Personalización Diagnóstica.
En tercero y último lugar, de que aumente la probabilidad de corregir las diferencias que existen actualmente en las propuestas diagnósticas y de tratamientos indicados, muchas veces influenciadas por la excesiva subjetividad de los clínicos. En este sentido sostengo que el diagnóstico debe ser indicador de lo que el paciente padece en la complejidad indisoluble de su sí mismo y en la relación con los demás, y que éstos sean los determinantes objetivos del tratamiento que se instaurará.
 
8. BIBLIOGRAFÍA
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21) Lazenweger, M. F. “STABILITY AND CHANGE IN PERSONALITY DISORDER FEATURES: THE
LONGITUDINAL STUDY OF PERSONALITY DISORDERS”. Archives General of Psychiatry, Nº 56. 1999





Los síntomas “ocultos” en el TLP.

Autor: Vicente Rubio Larrosa. Jefe del Servicio de Psiquiatria. Unidad de Trastornos de la Personalidad. Hospital Ntra. Sra. de Gracia. Zaragoza.

“ Conocer a alguien es una empresa complicada y peligrosa cuyos resultados suelen ser bastante pobres”
Sandor Marai.

El Trastorno Limite de Personalidad (TLP) es conocido como un cuadro clínico abigarrado con una gran cantidad de matices sintomáticos que lo convierte en una de las “bestias negras” de nuestra práctica clínica diaria.
En los últimos años hemos pasado de una casi inexistencia diagnóstica del mismo a una auténtica inflación de casos, diagnosticando como tal otras entidades clínicas por no decir otras situaciones que no son, en si mismas, patológicas como niños consentidos, maleducados, psicópatas que no son trastorno de personalidad y todo aquella situación que aparece en nuestras consultas y que no sabemos filiar en el concreto espacio de lo categorial.
Lógicamente que lleguemos a esta situación nos ayuda la falta de un cuerpo teórico que de una respuesta
ecléctica y satisfactoria a todo lo que son los trastornos de personalidad, ya que nos debatimos ambivalentemente entre una escueta concreción categorial y una prolija, cuantiosa, diversa y confusa dispersión dimensional, además los instrumentos diagnósticos, admitiendo su mejora, al ser subsidiarios de una u otra clasificación no solventan nuestras dudas, siendo sabido por todos que un psicodiagnóstico mediante cualquiera de los instrumentos existentes o es ininteligible o tiene escasa aplicación práctica o nos da un elenco de posibilidades diagnósticas por medio del cual etiquetamos al paciente con varios trastornos de personalidad, quedándonos tan tranquilos al decirnos que hay una gran comorbilidad intra eje II o todavía más tranquilos, si cabe, adjudicando al paciente la tranquilizadora (para nosotros) etiqueta de “trastorno de personalidad no especificado”.
Si nos acogemos, casi por obligación, a la clasificación DSM, tenemos que admitir que esta ha servido de utilidad como unificadora de criterios, facilita un mismo lenguaje, pero en el caso de los TP existe poca concreción, hay un gran solapamiento sintomático entre los diversos TP, genera muchos falsos positivos y además, considero, que es empobrecedor pues ignora la riqueza psicopatológica que presenta este trastorno, en definitiva resumiría que si se quiere entender y abordar clínicamente el TLP no nos podemos quedar en lo categorial.
Existe un lógico y polémico debate entre la biogenia o psicogenia del TLP, son muy numerosos los estudios que abogan por una u otra opción, de cualquier manera defender como única la existencia de una u otra es absurdo y además científicamente insostenible, es evidente que la génesis del TLP es una aglutinación de diversos factores y circunstancias genéticas, bioquímicas, neurofisiologicas y también aprendidas, trasmitidas y moduladas de una forma dinámica desde la infancia a la etapa adulta, no siendo desdeñable una vulnerabilidad en el sujeto que padece el TLP.
En la Tabla 1 diseccionamos los 9 criterios diagnósticos del TLP según el DSM IV-TR en sustrato de predominancia psicosocial o de predominancia biológica, pudiendo apreciar como hay mas criterios psicosociales que biológicos, pero en definitiva todos ellos llevan a lo que quizá mas complica la existencia de un paciente TLP; la complicación o dificultad de relación con los demás e incluso consigo mismo, que es lo mismo que “un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad”.

Tabla 1
Sustrato psicosocial
• Esfuerzos en evitar abandono (1)
• Relaciones interpersonales inestables e intensas con alternancia entre idealización y devaluación (2)
• Alteración identidad. (3)
• Inestabilidad afectiva debido a una gran reactividad. (6)
• Sentimientos crónicos de vacío.(7)
• Ideas paranoides o síntomas disociativos transitorios relacionados con el estrés. (9).
Todos estos criterios dificultan la relación con los demás y consigo mismos.

Sustrato biológico
• Impulsividad. ¿siempre?, ¿por qué lo más habitual es que se presente en su casa o en un entorno conocido
conocido?. (4)
• Conducta o ideación suicida y/o automutilante. (5)
• Ira inapropiada (8)
• Observación: los fármacos antiimpulsívos no actúan cuando estas conductas son utilizadas como chantaje o
manipulación.

Todos estos criterios complican o impiden la relación con los demás o consigo mismos. Consecuentemente nos podriamos plantear varias dudas: ¿Los criterios diagnósticos DSM son los únicos síntomas que presenta un TLP?, ¿El TLP es un trastorno de las relaciones interpersonales?, ¿podriamos denominar al TLP “trastorno relacional de la personalidad”?, ¿Con ellos?, ¿Consigo mismos?. Queda para debate. Lo cierto es que cuando tenemos delante a un paciente con TLP vemos, notamos y sentimos que los criterios DSM se nos quedan cortos, el paciente nos desborda con una autentica catarata de sensaciones y sentimientos mucho más ricos e ilustrativos que los criterios diagnósticos, podriamos decir que son unos síntomas que están “escondidos” y “ocultos”, no porque no sepamos que están y existen sino por que no son “oficiales” ya que no nos aparecen en las clasificaciones y evidentemente el ignorarlos nos condiciona el abordaje terapéutico del paciente.
Nuestra practica clínica en la Unidad de Trastornos de la Personalidad del Servicio de Psiquiatria del Hospital Ntra. Sra. de Gracia de Zaragoza y los muchos años dedicado a esta patología nos ha facilitado la realización de un catálogo de síntomas “escondidos” que presentan los pacientes TLP, su búsqueda y su identificación nos van a aportar una serie de recursos hacia donde orientar nuestros objetivos terapéuticos, estos síntomas los agrupamos según creemos que condicionan su relación consigo mismos o con los demás.

Tabla 2
SINTOMAS “ESCONDIDOS” CONSIGO MISMOS.
(1) AUTOENGAÑO.
(2) EL MIEDO A SÍ MISMOS.
(3) LA TOMA DE DECISIONES ERRONEAS.
(4) LOS MECANISMOS DE DEFENSA.
(5) LA INCAPACIDAD PARA ESCUCHAR.
(6) LA HERIDA NARCISISTA.
(7) EL REMORDIMIENTO Y LA CULPA.
(8) EL SINDROME DE ARROGANCIA.
(9) LA SOMATIZACION

En la Tabla 2 enumeramos una serie de situaciones que los pacientes TLP experimentan habitualmente y que se presentan, agrupadas o no, con mayor o menor intensidad, a lo largo de toda su vida y que se caracterizan por dificultar lo que podriamos llamar “relación consigo mismos”, lo que favorece su sentimiento subjetivo de
abandono, el deterioro de su auto estima, el abandono de los tratamientos, justifica su ira inapropiada, la
alteración de su identidad, la necesidad de autolesión, etc.
Si describimos someramente cada uno de los síntomas veremos como el AUTOENGAÑO es la manera que tienen los pacientes de negar, de no darse cuenta de la situación que viven, de desplazar el aquí y ahora de pensar que lo que hacen y lo que viven es lo bueno y lo cierto y que no les perjudica.
EL MIEDO A SI MISMOS es, por el contrario, la percepción que les da la experiencia de haberse complicado la vida, de haberla arruinado, de preguntarse cómo será su próxima reacción impulsiva, de qué consecuencias le deparará. Este síntoma es también el resultado de integrar y vivenciar ese sentimiento crónico de vacío que les amenaza, que les lleva a no reconocerse, a sentir la angustia vital del “no ser”, a interiorizar con perplejidad y estupor el “hueco existencial” de la “nada”, la náusea sartriana y el no poder asumir el “das sein” heideggeriano.

LA TOMA DE DECISIONES ERRONEAS es una característica muy frecuente en estos pacientes y que es la que les lleva a elegir lo peor entre dos opciones, los peores amigos, el ocio más perjudicial, la peor comunicación, etc, etc.
LOS MECANISMOS DE DEFENSA ya conocidos por estar descritos en múltiples textos y artículos por muy diversos autores, siendo los más frecuentes la negación, la proyección y el desplazamiento que repercuten sobre el paciente de una forma dañina al generar una falta de conciencia de enfermedad, una responsabilización de la enfermedad hacia otros y la creencia de que lo que hace es lo idóneo y acertado.
LA INCAPACIDAD PARA ESCUCHAR se caracteriza por esa peculiaridad del paciente TLP en no “oír” lo que se le dice, en hacer caso omiso de los consejos, pautas terapéuticas, advertencias y todo aquel mensaje inicialmente positivo que venga del exterior.
LA HERIDA NARCISISTA es la vivencia que tiene el paciente TLP en vivir la más mínima frustración como una intensa afrenta a su YO, es la vivencia subjetiva de que al “ser especiales” no se les puede llevar la contraria, están en posesión de la verdad, no cometen equivocaciones y los errores son siempre de los demás, siendo incapaces de asumir cualquier error o falta.
Contrariamente a lo que muchas veces se piensa el paciente TLP no es un paciente egosintónico, no disfruta
siéndolo y es debido a que en su fuero interno, ocasionalmente pero no infrecuentemente, aparece EL
REMORDIMIENTO Y LA CULPA, este síntoma es como una transitoria vivencia de realidad que repercute de forma negativa en su estado anímico al hacer un somero balance del estado en que se encuentran y enterarse de las consecuencias de sus actos, de sus conductas y de sus decisiones.
Denominamos SINDROME DE ARROGANCIA a la situación vivencial que, de alguna manera, justifica el criterio diagnóstico del DSM de ira inapropiada, el paciente TLP interioriza una especie de soberbia, una estimación excesiva de sí mismo y que no es exactamente un rasgo narcisista sino la forma defensiva de justificar el rumbo calamitoso de su vida.
Por último, LA SOMATIZACION es otro de los síntomas escondidos que se presenta con inusitada frecuencia, los síntomas somatomorfos son de frecuente aparición en la clínica TLP, la sensación de malestar que padecen les obliga a racionalizarla su angustia, “llenan” su sentimiento crónico de vacío mediante cefaleas tensionales, alteraciones digestivas, temblores, insomnio, astenia, taquicardias, dificultad respiratoria, etc.

Tabla 3
SINTOMAS “ESCONDIDOS” CON LOS DEMAS.
(1) LA DISCUSION DEL PEQUEÑO DETALLE.
(2) EL “OTRO” ES UN SUJETO MANIPULABLE.
(3) LA “SEDUCCION” Y EL “ENCANTO” SUPERFICIAL.
(4) EL MIEDO AL COMPROMISO.
(5) NADIE LES ENTIENDE.
(6) EL MUNDO IDEAL.

En la Tabla 3 enumeramos los síntomas ocultos que tienen que ver con su relación con el entorno que les rodea, con el cómo establecen y efectúan sus relaciones interpersonales, la aparición de uno o varios de estos síntomas y según la intensidad con la que se presentan condicionan el ser y el estar en el mundo de estos pacientes, como vivencian a quien les rodea, a su familia, a sus parejas, su medio laboral, sus relaciones sociales. Estos síntomas, en definitiva, son los responsables de la “imagen” que el paciente da al exterior y consecuentemente el exterior “devuelve” e interacciona en función de cómo es esta.
Llamamos DISCUSION DEL PEQUEÑO DETALLE a la continua pérdida de energía que el paciente TLP malgasta en las discusiones con otras personas, casi siempre sus discusiones se centran en detalles sin interés, prima lo anecdótico y se desprecia lo trascendente, se orilla lo importante de la discusión, lo nuclear, para centrarse en lo circunstancial. Esto hace que el paciente y sus interlocutores inicien una escalada de tensión en su conversación, que la comunicación se distorsione hasta tal punto que al final se encuentran discutiendo por una nimiedad colateral y alejada de lo que fue el inicio de la discusión generando un aumento de la problemática y siendo incapaces de resolver nada.
El paciente TLP tiene integrado de una forma inconsciente que EL “OTRO” ES UN SUJETO MANIPULABLE, la dinámica que este establece en su relación con los demás pasa por utilizar las relaciones interpersonales como una forma de explotación, la mayoría de las veces sin un fin concreto y en muchas ocasiones con un resultado negativo, el paciente, por su victimismo, hace que los demas estén pendientes de él, los utiliza, pero al no ser una manipulación consciente y planificada puede volverse contra él, lo cual hace que su ira aparezca al no encontrar la atención y los cuidados que pretende obtener que en definitiva son el fin último de esa conducta manipuladora inconsciente. El resultado positivo o negativo de esta “manipulación” hacia el otro, influye en que el paciente viva a los demás como muy buenos o muy malos y esta vivencia es lo que conforma el criterio diagnóstico 2 del DSM, la alternancia extrema entre la idealización y devaluación del otro.
La mayor parte de los pacientes TLP tiene una “SEDUCCION” Y “ENCANTO”, es una capacidad inconsciente que les sirve para “enganchar” a determinadas personas, es bien sabido como estas personas tienen una innegable atracción para muchas personas, hasta bien avanzado el trastorno han dejado en el camino una legión de admiradores a pesar de haberles hecho sufrir. Este síntoma oculto explicaría la conducta de promiscuidad sexual que estos pacientes tienen cuando se une a una falta de control de impulsos. La gran cantidad de excusas, disculpas, etc, que tienen para justificar sus incumplimientos laborales sociales y personales están bañados de esta seducción, a la cual se acostumbran y cuando les falla, dada su reiteración y abuso, les provoca una terrible frustración que al no soportarla les lleva a la ira desproporcionada.
Es característico de los TLP el MIEDO AL COMPROMISO, cuando estas personas ven aparecer en su horizonte la posibilidad de una continuidad en su proyecto vital, un trabajo, una pareja estable, la continuidad en sus estudios, etc., hacen esfuerzos denodados por romper esta dinámica, se les hace imposible, diríamos que les aburre lo cotidiano, la rutina, lo normal, parece como si se negasen a que la vida les discurriera bien. Curiosamente esta situación les lleva a que su soledad vaya en aumento y aparecen los esfuerzos desesperados por no sentirse abandonados.
Una expresión que escuchamos con demasiada frecuencia a los pacientes TLP es la de que NADIE LES ENTIENDE, justifican sus conductas mas disparatadas argumentándolas como si fueran tan normales, siendo la falta de comprensión de los que les rodean lo que hace que esas conductas sean “diferentes”. Este síntoma está cargado de victimismo y justificación, de falta de empatía ya que, curiosamente, estos pacientes difícilmente entienden o comprenden las reacciones reprobatorias de los demás hacia ellos, exigen que los demás entiendan su conducta pero no pueden entender que les censuren a sabiendas de lo negativo de su acción.
Cuando a un paciente le proponemos que imagine su futuro, en muchas ocasiones, describe un MUNDO IDEAL y fantasioso ajeno por completo a la realidad, si reflexionamos con ellos respecto a ese futuro, lógicamente, lo ven inalcanzable. Esta situación vivencial es la que les hace fracasar ya que se plantean objetivos a largo plazo e imposibles de conseguir por su falta de constancia, llevándoles seguidamente a pensar que para no conseguir lo propuesto no merece la pena seguir luchando, favoreciendo el abandono de las terapias. De ahí que sea trascendental el planificar las terapias con objetivos fácilmente alcanzables y a corto plazo.
Estos son algunos de los que denominamos sintomas ocultos, es evidente que esta elucubración, fruto de la
observación clínica, no es otra cosa que un modesto borrador para profundizar en la descripción de la rica
sintomatología de estos pacientes, su identificación nos ayuda a diseñar la terapia para atenuar la intensidad de los mismos, un descenso de estos sintomas ayudará a estos pacientes a reencontrarse consigo mismos y mejorar la relación interpersonal con los demás y con su entorno.
El estudio y abordaje de estos sintomas nos facilita el buscar el núcleo comportamental del paciente que no nos es proporcionado por los criterios diagnósticos categoriales


De los siete pecados capitales a los trastornos de personalidad.


Autora: Carmen López León. Psiquiatra USM. Denia. Col:2305 Alicante, España.

INTRODUCCIÓN

El objetivo de este trabajo es, tanto establecer un paralelismo entre lo que la Escolástica medieval define como Pecado Capital y lo que actualmente la Psiquiatría entiende como Trastorno de Personalidad, como efectuar una reflexión sobre el cambio que a través de la historia se ha ido produciendo en la calificación y conceptualización de determinadas conductas, actitudes, formas de entender la vida y de relacionarse con el entorno, que resultan, cuando menos, conflictivas para los demás.
Recordemos que la Medicina Clásica toma en consideración la enfermedad mental en sus manifestaciones más aparentes; pero al hablar de temperamentos, predominio de humores y elementos, está estableciendo solamente una clasificación de lo que se considera la forma predisponente para obrar de tal o cual manera, para entender cómo reaccionará tal o cual individuo.
Así, las personas eran clasificadas según los cuatro temperamentos concordantes -sanguíneo, colérico, melancólico y flemático- que se consideraban indicativos de su orientación emocional.
El funcionamiento de la personalidad alcanzaba un nivel óptimo al alcanzar la "crasis", la interacción apropiada de las fuerzas internas y externas.
El concepto de "areté" o de virtud era entendido precisamente en un sentido semejante al de justicia o "diké", y se consideraba como la disponibilidad del individuo ante una comunidad en la que a cada uno de los géneros y estamentos correspondía una función.
Pero, paralelamente a una sociedad constituida en términos legislativos y racionales, la filosofía platónica pretende diseñar un plan para la explicación del desorden y para acceder a lograr una ética a nivel personal.
Al mismo tiempo, la literatura está ofreciendo las grandes obras trágicas, con personajes ficticios tan dramáticos, agónicos y alienados que dan salida a la expresión de las prohibiciones sociales -incestos, parricidios- y las transgresiones morales -sacrilegios- como manifestaciones emocionales de la personalidad, si bien se subraya la relación entre la violación de estos principios y el castigo consiguiente de los dioses como parte inevitable del destino del hombre.
En el contexto del hombre medieval, individuo eminentemente religioso que vive en relación a la divinidad y sus leyes, la categorización de conductas desviadas que hacen sufrir al individuo y crean malestar en la comunidad se entienden como pecados derivados de la intervención de las fuerzas del mal, del demonio.
Se categorizan como Pecados Capitales por Gregorio el Magno hacia el año 600, porque los teólogos se percataron de que eran origen de otros muchos, es decir, el que los comete, también desarrolla otras muchas conductas y actitudes indeseables; de la misma forma que lo que hoy llamamos Trastornos de Personalidad tiene unos límites imprecisos, porque suelen coexistir en un mismo individuo rasgos disfuncionales que pertenecen simultáneamente a varios de ellos.
Consideramos que esta primera clasificación de la conducta humana imputable (pues para hablar de pecado ha de haber libertad en el consentimiento, por lo tanto no alienación ni locura) y que privan de la Gracia, es decir, del desarrollo de la vida armónica y en paz, es una primera aproximación de la Escolástica a una clasificación de la psicología humana. La Escolástica dedica un interés especial al desarrollo y tipificación de cada uno de estos pecados o vicios capitales, como tratando de encontrar unos criterios definitorios en los que encuadrar los pensamientos, sentimientos, pasiones y actitudes humanas, para calificarlos adecuadamente con arreglo a un cuerpo doctrinal y filosófico basado fundamentalmente en la Teología.
Era central en la teoría de la psicopatología postulada por Alberto Magno y Tomás de Aquino, la idea de que el alma no podía enfermar, por lo que la insania era fundamentalmente una enfermedad somática. En la literatura místico-religiosa, la enfermedad del alma es el pecado.
Alberto Magno atribuye los rasgos de carácter como la timidez, la amargura, el resentimiento o la impulsividad a factores somáticos; en caso contrario, si las pasiones son tan intensas que interfieren el razonamiento, estas pasiones se consideran pecados.
El saber esotérico, muy próximo por otro lado a lo religioso, nos ofrece una clasificación de las personalidades basada en la influencia de los astros que se ha mantenido vigente hasta la actualidad, en un intento más de justificar, en base a influencias incontrolables para los hombres, las conductas.
Durante la Edad Moderna, el pensamiento científico natural no puede considerar a la personalidad desviada como patológica, carga sus tintas en lo moral, en la imputabilidad de sus actos. El Protestantismo, con su insistencia en la corrupción de la naturaleza humana, considera que el hombre es incapaz de evitar el pecado, que es algo consustancial con él mismo, pero en absoluto lo achaca a ningún tipo de enfermedad física o mental.
El concepto de "insania moral" aparece por primera vez en Jerónimo Cardano (1501-1567) , y Huarte de San Juan en su obra “Examen de Ingenios” (1574) establece una primera clasificación de la personalidad.
El fenómeno de la brujería que aparece en el siglo XIV y se extiende hasta el XVII, cuya significación para la historia de la psiquiatría no vamos a tratar aquí, es una exponente más de la íntima relación entre el pecado y las desviaciones de la personalidad y la conducta humana.
Puesto que la brujería consiste fundamentalmente en una transgresión del orden existente, cabría identificar a la bruja con la persona que cumple uno de los criterios básicos en el Trastorno de Personalidad que es la inadaptación o mala adaptación a las demandas sociales y del entorno .Este fenómeno se puso de manifiesto especialmente en un periodo de elevado estrés relacionado con guerras, hambruna, peste, pobreza y migraciones, al igual que los Trastornos de Personalidad se hacen más patentes cuanto mayor es la demanda de adaptación hacia el sujeto por parte del medio..
Por otro lado, el liberalismo en la economía y el puritanismo en religión, identifican el trabajo con la moralidad y el ocio con el pecado, por lo que las dificultades que una persona con un Trastorno de Personalidad tiene para conseguir y mantener una adecuada actividad productiva, harían que fácilmente se la considere como "pecadora".
Pero si se perfila lo que hasta principios del siglo XIX se califica de insania moral, se trataría de una enfermedad del alma en sus atributos morales. Así es definido por Pirchard (1837) este concepto: “una locura consistente en una perversión mórbida de los sentimientos, afectos, inclinaciones, temperamento, hábitos, disposición moral e impulsos naturales normales sin trastorno llamativo del intelecto o de las facultades de conocimiento y raciocinio y, especialmente, sin ninguna ilusión o alucinación insana”.
El final del siglo XVIII y el XIX, suponen un cambio substancial en la concepción de la importancia que tienen las pasiones en la salud mental, unidas a la predisposición del individuo. Pinel es el primero en hablar de tratamiento moral para equilibrar estas pasiones, e identifica pasión con emociones.
El romanticismo entroniza como héroes de sus producciones literarias a personajes que hoy podemos calificar de Trastornos de Personalidad, por exhibir unos rasgos tan disfuncionales y desadaptativos que no pueden por menos que llevar a una peripecia vital azarosa y dramática.
De nuevo la ruptura con la norma, pero esta vez considerada como un triunfo de la afectividad sobre la razón y por lo tanto con una perspectiva hasta cierto punto "positiva".
Estas "personalidades desviadas" no dudan de ser calificadas como pecadores por sus creadores, pero dándole al pecado, en estos casos, una connotación de fatalidad que no hace sino acentuar el sufrimiento del héroe.
Encontramos aquí el inicio de la corriente exculpatoria de la responsabilidad del pecador que no es sino un individuo pasional que hace sufrir inevitablemente, toda vez que es él, el que sufre en primera instancia por sus rasgos de personalidad.
A finales del siglo XIX, Ribot (1890) y Queyral (1896) intentan formular una tipología caracterial a modo de las clasificaciones botánicas.
Es a principios del siglo XX, en 1907, cuando Kraepelin describe cuatro personalidades psicopáticas con un carácter predominante de aberración moral, como personalidades mórbidas que tienden a la criminalidad y a otras actitudes desviadas..
Entre las personalidades mórbidas, Kraepelin incluyó un amplio abanico de tipos predispuestos a las actividades criminales y describió detalladamente los denominados “tipos holgazanes, impulsivos, mentirosos, estafadores, buscadores de problemas y otros caracteres de mala reputación”. Pero, aún con estas connotaciones, se perfila, desde esta época el concepto de "inferioridad psicopática" que trataría de encontrar una exculpación para la responsabilidad de sus actos.
Debemos a Kurtz Schneider la primera clasificación de las personalidades anormales sobre la que luego se construirán los modelos Trastornos de Personalidad.
Para Kurt Schneider la norma que da la medida del concepto genérico de personalidades anormales es la norma del término medio, y no una norma de valor. Las personalidades anormales efectuarían por doquier transiciones hacia las personalidades que llamamos normales sin que sea posible señalar un límite que separe unas de las otras.
La presencia habitual de una estructura de personalidad no excluye según Kurt Schneider su variabilidad, no excluye oscilaciones y cambios que se producen en el transcurso del desarrollo y del despliegue de una personalidad y que dependen de factores pertenecientes al mundo circundante, o sea, las experiencias, vivencias y destinos.
Kurt Schneider relativiza el criterio de lo perenne y constante, queda cierto espacio de juego para la libertad, es decir, queda la posibilidad de la autoconfrontación frente a una completa determinación por parte de factores pertenecientes a la disposición y al mundo circundante.
A diferencia de sus contemporáneos, Kurt Schneider no contempla la patología de la personalidad como precursora de otros trastornos mentales, sino que la concibe como entidades separadas de estos: "A los sujetos, a las personalidades, no se les puede poner la etiqueta diagnóstica de que son enfermedades o causa de enfermedades. Lo más que se puede hacer es mostrar, subrayar, destacar propiedades que aparecen en estos sujetos y que los caracterizan de una manera llamativa, sin que por ello tengamos en la mano algo comparable a los síntomas de enfermedad".
Kurt Schneider considera que a parte del punto vista de cómo se encuentra "subjetivamente" el individuo existen los puntos de vista éticos en relación a la conducta desarrollada por éste.
El hecho de que la personalidad sea un continuo dinámico permite, según Kurt Schneider, que ciertos rasgos sean frenados, fortalecidos, debilitados o educados, lo que nos acercaría a la idea de que el "pecado" puede ser corregido y el "pecador" dejar de serlo.
A lo largo del siglo XX, vemos que los Trastorno de Personalidad han tenido diversos enfoques según tres direcciones o modelos: el modelo religioso-legal que ha considerado a las personas con Trastorno de Personalidad como inmorales o malvadas, el modelo sociológico ha clasificado a estas personas, no como malvadas o enfermas, sino necesariamente como marginales desviantes con respecto a los usos sociales dominantes y la psicología académica que ha concebido los Trastorno de Personalidad como extremos del continuo de las dimensiones normales de la personalidad.

 

DE LOS SIETE PECADOS CAPITALES

Vamos a tratar ahora de referirnos a los elementos de paralelismo que encontramos entre el concepto de pecado y el de Trastorno de Personalidad
1.- En primer lugar, los niveles en los que se manifiestan; recordemos que se habla de que se puede pecar de pensamiento, palabra, obra u omisión, lo que nos parece superponible a los niveles en los que se manifiesta el Trastorno de Personalidad: nivel cognitivo (pensamiento), nivel expresivo (palabra) y nivel conductual (obra u omisión) .
2.- Pasemos luego a analizar el concepto de libertad; según la doctrina escolástica el pecado original nos condiciona a ser pecadores, lo que se equipararía a lo disposicional, al temperamento de cada uno de nosotros, pero también existe la libertad para elegir entre el bien y el mal, y ya hemos visto como todos los autores hablan del continuo entre la personalidad normal y la desviada en función de una interacción del individuo y su entorno, del aprendizaje social.
La personalidad es historia, la historia de este permanente proceso dialéctico entre necesidad y libertad (Kierkegaard), de esta especie de lucha entre lo que nos viene dado, como capacidades y determinaciones fijas y la elección libre de tal o cual opción en un estar anticipándose al futuro.
3.- Insisten mucho los Padres de la Iglesia en la tristeza que acompaña al pecado: con una concepción teológica se interpreta como causada por el alejamiento de Dios que es el Bien Supremo; nosotros nos limitamos únicamente a subrayar que el Trastorno de Personalidad causa al individuo un malestar vital, un sentimiento de vacío e infelicidad para cuyo origen se ofrecen explicaciones desde las diversas corrientes psicológicas. Como dice Von Gebsattel “el psicópata se encuentra incapacitado frente al amor”. Y el paradigma supremo del amor, es el amor a Dios.
4.- Al pecador se le ofrece el tratamiento “moral” o educativo, tras el Sacramento de la Penitencia, liberado de su culpabilidad por el arrepentimiento y propósito de enmienda, se le insta modificar su conducta o hábitos vitales. El tratamiento del Trastorno de Personalidad se enfoca desde la psicoterapia a equilibrar polaridades (Millon) con un planteamiento cognitivo-conductual que sugiere al sujeto que analice sus patrones de conducta, conozca el patrón predominante de ésta y sus respuestas y los modifique acercándose a pautas más sanas de reacción.
5.- El pecador está imposibilitado para desarrollar su existencia conforme a un plan armonioso y en paz, porque se aparta del plan de Dios, al igual que el sujeto afecto de un Trastorno de Personalidad presenta un patrón desadaptativo que le impide vivir en paz y armonía con su entorno afectivo y social, siendo incapaz de asumir la experiencia de la angustia existencial y del ser-relativamente-a-la-muerte, al faltarle el contacto con Dios, sentido último de la vida.
6.- Y, por último, al igual que se habla de una “carrera del pecador” en la que parece que éste se va hundiendo cada vez más en la miseria moral, existe un “desarrollo psicopático” de la personalidad por el que el individuo se va haciendo cada vez más inadaptado y desviado al reforzar los patrones disfuncionales en su interacción con el mundo.
En ambos casos se trataría de quedarse atrapado en un presente vacío e inauténtico que impide la capacidad de proyectarse, elegir y decidir hacia la trascendencia.
Planteamos ahora, brevemente, las similitudes que creemos encontrar entre cada uno de los siete Pecados Capitales y el correspondiente Trastorno de Personalidad, con la salvedad de que se trata de una identificación en base tanto a rasgos conductuales como estructurales y cognitivos.
Está claro que la realidad del ser humano con el que nos encontramos cada día, puede ser mucho más compleja, menos delimitada, con todas las posibles gradaciones entre unos patrones y otros.
Como dice Kurt Schneider, “la gran cantidad de configuraciones y uniones individuales convierte en un rareza que una propiedad ejerza un dominio tan completo y caracterice de un modo tan profundo a un sujeto que sea posible nombrar certeramente a este con el nombre de una sola propiedad”.
De la misma manera, la Escolástica hace hincapié en que Pecado Capital es el que “es cabeza y raíz de otros” y que unos pecados se entrelazan con los otros habitualmente: “los que tienen estos vicios de ordinario tienen otros”, pudiendo un mismo individuo cometer varios de ellos simultánea o sucesivamente, como reconocimiento de la imposibilidad de acotar, en un ser humano, una característica única, ni siquiera para el mal.
Hemos establecido el orden de presentación de los Pecados buscando una coherencia interna basada en el nivel fenomenológico más evidente en cada uno: así nos parece que la Soberbia y la Envidia tienen un asiento fundamental en el plano noético, en las ideas y pensamientos; la Avaricia tiende ya un puente hacia lo material, la Gula y la Lujuria se anclan básicamente en lo corporal, casi diríamos que son pecados “somáticos”; y la Ira y la Pereza, aparentemente, son conductuales, uno con hiperactividad y explosividad, y otro con inercia y pasividad.
Pero parece evidente que en la mente de los Escolásticos, al considerar que se caía frecuentemente en varios de ellos, estaba presente la observación de que existía una relación íntima entre los niveles cognitivo, corporal y conductual, y que los pecados no eran sino la expresión de una única falta primordial, que ellos definieron como la pérdida de la Gracia.
Igualmente, en los Trastornos de Personalidad consideramos que el Narcisismo patológico deriva en las manifestaciones de los Trastornos y que igualmente se pueden deslizar de unos a otros .
La omnipotencia del Narcisista, se convierte fácilmente en hostilidad Paranoide cuando la realidad le pone sus límites. la desconfianza del Paranoide trata de ser estabilizada con hipercontrol Obsesivo y la angustia insoportable de los Compulsivos perfeccionistas que reprimen la agresividad de la que se culpabilizan puede invertir la polaridad acercándose a la plasticidad de lo Histriónico, en un mismo intento de manipulación del entorno. Los fracasos de esta manipulación y la dificultad en tolerar la frustración llevan al dominio de la impulsividad del Límite en busca constante de satisfacción inmediata que puede traspasar la barrera de lo Antisocial si domina la agresividad. La indiferencia afectiva del Antisocial y su total falta de empatía tienen mucho en común con la frialdad y el distanciamiento del Esquizoide, en quien es patente, por otro lado el tremendo repliegue narcisista.
Encontramos pues, que el deficiente desarrollo del narcisismo primario ha ido deslizándose desde los extremos de la omnipotencia al repliegue a través de las distintas formas de manifestarse en los diferentes Trastornos de Personalidad, que forman así un continuo como define Kurt Schneider.

 

SOBERBIA - TRASTORNO NARCISISTA

La Soberbia es entendida por la Iglesia como el Pecado Capital por excelencia ya que se considera como el origen de la existencia del Demonio, ángel caído al rebelarse contra Dios, por soberbia, al querer emularle y alcanzar su grandeza.
Así la Escolástica pone la Soberbia a la cabeza de todos los vicios, generadora del mal por antonomasia. la entiende como “desear más excelencia de la que a uno le conviene”, que “rehusa sujetarse a Dios como si fuera contra su dignidad y quiere vivir a su antojo como si no tuviera necesidad de Dios”, “quiere ser estimado y loado de los otros”, “se tiene por digno, más de lo que merece”.
Vemos pues, como los Escolásticos captaron el patrón de grandiosidad que late en el fondo del Trastorno Narcisista de Personalidad. 
Este patrón de grandiosidad exige una admiración excesiva, se tiene por único y especial, alberga fantasías de éxito ilimitado, poder, brillantez o belleza imaginarias y presenta comportamientos o actitudes arrogantes y soberbias.
Podemos superponer lo que supone la fantasía narcisista de omnipotencia, a lo que en el relato bíblico supone el momento en que Luzbel se enfrenta Dios para ser como Él, es decir, no quiere tener una individualidad que le separaría de Dios, ansía identificarse con el poder absoluto del Creador, al igual que el Narcisista se queda fijado en la fantasía de la omnipotencia.
Según Freud, Dios y el Diablo en un principio eran idénticos, como una sola figura disociada en dos. En el relato bíblico Luzbel es el más hermoso de los ángeles, es una imagen especular de Dios que, para seguir siéndolo, precisa encarnar su antítesis.
Siguiendo igualmente a Freud, recordamos que desde el punto de vista analítico, en la relación con el padre aparecen asimismo estas dos instancias, la de sumisión y la de rebeldía.
Los esfuerzos desesperados del Ángel Malo luchando contra Dios, para no separase de Él, aún a costa de su condenación, se repiten en cada Narcisista en su afán desesperado de seguir sintiéndose omnipotente, conjurando así la amenaza de perdida o abandono por parte del objeto, aún a costa de la más absoluta soledad real.

 

ENVIDIA - TRASTORNO PARANOIDE

Dice la Escolástica: “hay hombres a los que pesa todo el bien que tiene el prójimo, porque con ello piensan que quedan ellos menguados, como si el bien del otro, y la honra que se les hace, se les quitara a ellos”.
En esta definición, en la que se hace bien patente como el individuo está pendiente de los “bienes” de los que disfruta “el otro”, tenemos la clave de lo que significa el Trastorno Paranoide: la percepción amenazadora del otro como usurpador del bien supremo, el amor de Dios, el amor del Padre.
Pero tras esta proyección amenazadora se esconden las instancias hostiles hacia el padre que el individuo identifica con el “otro” en cuanto que el otro, como elegido del padre, está más identificado con él.
En la tragedia bíblica de Caín y Abel, el odio de Caín hacia Abel no es más que un desplazamiento del odio al padre visto como objeto persecutorio.
La envidia sólo existe en función de un “otro” y lo paranoide implica un patrón de desconfianza y suspicacia que interpreta maliciosamente a los “otros” al proyectar en ellos las instancias hostiles del sujeto.
Se cuestionan las intenciones de los demás, la lealtad, la fidelidad y los sentimientos de ese otro a quien se envidia por poseer aquellos bienes de los que se carece y a los que se cree merecedor.
Y, en este juego especular del bien del otro que es el reflejo del bien que el sujeto desearía poseer y que interpreta maliciosamente que le ha sido usurpado, sin ver que no se atreve a disfrutar del mismo precisamente para no identificarse con el otro odiado.
Y junto a ello la profunda tristeza de la incapacidad de amarse a sí mismo para poder amar en el otro el reflejo del yo.
Y el odio y la tristeza es pecado, y es rivalidad fraterna con respecto a un Padre-Dios al que se ama y se teme como objeto supremo de una pulsión imposible y culpable.
Analíticamente Freud interpreta que se trata de la pulsión homosexual reprimida la que convierte el amor en odio y este en amenaza para el sujeto.

 

AVARICIA - TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

Hemos identificado la Avaricia definida por la Escolástica como “deseo desordenado de tener bienes exteriores” con el Trastorno Obsesivo-Compulsivo, al tener en cuenta que es lo que late en el fondo de ese “daría su alma por acaparar” que indican los Santos Padres.
Porque el afán de poseer bienes materiales y riqueza del avaro supone un mecanismo de defensa ante la angustia de la carencia. Y la carencia es el miedo a sentirse sin recursos de todo tipo para afrontar cualquier situación nueva, inesperada, en la que haya que tomar decisiones sin un plan previo y preconcebido.
El avaro cuenta su dinero de una forma compulsiva, comprobando rutinariamente, casi diríamos que ritualmente, las monedas, las escrituras de propiedad, los valores bancarios.
No obtiene placer en el goce y disfrute de sus bienes sino en su posesión, tratando de asegurarse así frente a un futuro incierto y angustioso.
El afán por el orden, por la meticulosidad, lo escrupuloso de su quehacer diario, la falta de espontaneidad, de liberalidad, son corazas que constriñen al Obsesivo y al avaro.
El avaro “está dispuesto a hacer cualquier injusticia a trueque de adquirir riqueza”, pero como no es para gozar de ella encuentra mecanismos de defensa racionalizadores que justifican a sus ojos esta injusticia.
El avaro y el Obsesivo lo son en pos de la seguridad; la rigidez y la obstinación en sus planteamientos, los plazos inapelables y la dictadura de la letra impresa, los documentos firmados, los pactos que no admiten demora en su cumplimiento llevan al avaro a conductas que no dudaron en ser considerados “viciosas” por los Escolásticos, teniendo en cuenta que parecían anteponer la necesidad de acaparar a la salvación de su alma.
Para el Obsesivo, la angustia ante la incertidumbre del futuro hace que pierda una perspectiva trascendente aferrado a la miseria de unos bienes materiales de por sí, efímeros.

 

LUJURIA -TRASTORNO HISTRIÓNICO

Tanto la Lujuria, considerada como Pecado Capital por los Escolásticos, como la Histeria desde la Medicina Clásica, inciden sobre la importancia que los temas relacionados con la sexualidad han tenido como objeto de controversia y han supuesto como forma de ejercer un control sobre el individuo.
Los Escolásticos fueron conscientes de que la Lujuria no sólo supone el desenfreno en los apetitos carnales o venéreos, sino que supone también el deleite en “cualquier abundancia y superfluidad de las cosas corporales”, la “pérdida del control de la mente”, la “inconstancia”, la “preferencia por los bienes del siglo” y el “horror al futuro”.
Todas estas características que configuran una personalidad anclada en el presente, deseosa de gozar inmediatamente de los placeres, superficial y cambiante, con poca capacidad para posponer la satisfacción y con emotividad exagerada están presentes el Trastorno de Personalidad Histriónico.
Este Trastorno de Personalidad que se ha diferenciado del diagnóstico clásico de Histeria, ha asumido de éste los aspectos de teatralidad, sugestionabilidad y comportamiento seductor, si bien no participa de los síntomas de conversión y disociativos.
Tanto en la Lujuria como en el Trastorno de Personalidad Histriónico, late un fondo de inconstancia, teatralidad e inautenticidad que hace anteponer las satisfacciones inmediatas y superficiales a los vínculos profundos, sean en relación con Dios o con los hombres.
A los Escolásticos parecía preocuparles especialmente el protagonismo que “lo carnal” adquría en el contexto de la Lujuria porque esto apartaba al individuo de Dios.
En la Personalidad Histriónica nos encontramos con que el cuerpo adquiere un protagonismo expresivo, con una total plasticidad incluso a nivel gestual para obtener la recompensa narcisista que necesita.
Esta plasticidad que se percibe como inconstancia, impide, en consecuencia, el establecimiento de unas relaciones objetales maduras.

 

GULA - TRASTORNO LÍMITE

La Gula quizás sea uno de los Pecados Capitales más actuales, considerando que en nuestro medio, los trastornos de la alimentación han tomado un protagonismo importante, y el comer en exceso genera tanta o más culpabilidad que generaría el pecado de la Gula en la Edad Media.
El entorno social actual anatemiza al comedor compulsivo y menosprecia al obeso, para los Escolásticos, la Gula era sinónimo de desorden en el control de los apetitos, considerando que “daba prioridad a esta satisfacción corporal por encima de las necesidades reales del cuerpo”, que “ponía en peligro la salud de éste por el exceso” y que “suponía no guardar las necesarias maneras en el comer y en el beber”.
Identificamos la Gula con el Trastorno Límite de personalidad, por el aspecto que hay en estos individuos de pérdida del control en cuanto a la impulsividad, por la tendencia al abuso de sustancias y de alimentos de forma dañina para sí mismos y por los sentimientos crónicos de vacío del sujeto que le llevan a necesitar colmarse a cualquier precio.
La angustia ante el abandono real o imaginario late en el fondo de la mayoría de los comedores compulsivos, aquellos que en la Edad Media serían catalogados como pecadores por la Gula, y que no serían sino personas que trataban de aferrarse a la gratificación oral como forma de calmar una impresionante angustia y soledad.
La organización interna de la Personalidad Límite revela la debilidad de la estructura del Yo. Carecen de los adecuados canales de sublimación, con lo que la tolerancia a la frustración de sus demandas narcisistas es muy baja y tiende a satisfacerse regresando a niveles de oralidad.
La Gula cubrirá la faceta de satisfacción inmediata de las necesidades, para convertirse posteriormente el alimento en “objeto malo”, lo que induce a maniobras autodestructivas.
Sin capacidad para posponer su apetito desordenado, con arrebatos de irritabilidad y malhumor si no se sacian sus necesidades, el individuo Límite se encuentra en el punto más regresivo de los Trastornos de Personalidad, que los aproxima a niveles psicóticos, como la Gula era percibida como uno de los vicios más “primarios” en que podía caer un ser humano.

 

IRA - TRASTORNO ANTISOCIAL

Para los Escolásticos, la Ira es “una pasión del apetito sensitivo que no atiende a razón”. Ya se la describe como una “locura breve” diferenciando a “los que de cualquier cosa se enojan, se les queda el agravio fijo en la memoria y no se les olvida y con gran obstinación procuran venganza y no hay como sacarles de ello".
Carga pues los tintes la Escolástica, en este caso en la conducta que se manifiesta en enojo, venganza y agresión, pero considerando que existe un trasfondo de sentimiento, “pasión sensitiva” y falta de control por parte de la razón.
En el Trastorno Antisocial, vemos que el individuo presenta habitualmente, irritabilidad y agresividad, con peleas físicas repetidas y agresiones, la ira sería pues una de las conductas más aparentes y habituales de este patrón, el estado irascible es una actitud constante del individuo antisocial.
Llevado de esta irascibilidad arrolla los derechos de los demás sin tener en cuenta las consecuencias de sus actos ni tomar en consideración el daño que causa en los otros.
Esta impulsividad, tan característica del Trastorno Antisocial, creemos que estaba ya en la mente de los Escolásticos al definir la Ira como vicio capital, al decir que “no atiende preferentemente a la razón”, es decir, que no se encuentran razones que justifiquen una conducta que desborda de tal manera los límites.
Este Trastorno de Personalidad es sobre el que se ha centrado preferentemente la discusión sobre la imputabilidad de determinadas conductas delictivas, es sobre el que se acuñó el termino psicopatía que aún hoy permanece en el imaginario popular y al que primero atribuyeron los psicopatólogos el término de “insania moral” considerando una carencia de “sentimientos morales y naturales”. Es decir, sería el Trastorno de Personalidad que más frecuentemente se ha identificado con una falta en el terreno de la ética, es decir, con el pecado, si bien, últimamente, se está perfilando la orientaciónn organicista en base a hallazgos EEG y neurobiológicos que hablarían de un “temperamento irascible”.

 

PEREZA - TRASTORNO ESQUIZOIDE

La Escolástica hace mención a la Acedia, que posteriormente se convirtió en Pereza, caracterizándola fundamentalmente por la "tristeza o hastío ante los bienes espirituales y el esfuerzo que implica su consecución".
Posteriormente, la moral burguesa, trata de contraponer más la Pereza con la diligencia y la laboriosidad, como la consideramos actualmente.
Pero, en su formulación clásica se incide en el tedio, la falta de satisfacción a obrar, el abandono de las obligaciones por esta indiferencia y desinterés por todo. La tendencia a ser tibios, flojos, como sin fuerzas para cumplir los deberes para con Dios y para con el prójimo.
Nos parece que esta perspectiva es la que identifica la Pereza con el Trastorno Esquizoide, a partir de este distanciamiento y falta de vibración emocional que se precisa para implicarse en los otros, para comprometerse.
La frialdad afectiva, la falta de sentimientos, de empatía, de indiferencia a los halagos y a las críticas del Esquizoide configuran un modelo de personalidad que a los Escolásticos les pareció alejados de Dios precisamente por su incapacidad de realizar el esfuerzo necesario en el cumplimiento de sus deberes religiosos unido a la imposibilidad de sentir la satisfacción de la comunidad espiritual.
La Acedia preocupaba profundamente a los Escolásticos, puesto que en una sociedad donde la vida contemplativa, especialemente en los monasterios, era privilegiada y aureolada de santidad, no chocaría el individuo que permanece inactivo, retirado, aislado del mundo y sus afanes, siempre que estuviera cerca de Dios.
Es decir, que es interesante hacer notar que supieron diferenciar los Santos Padres la falta de productivida material pero con una adecuada capacidad para ocuparse de los bienes espirítuales, con lo que hoy catalogariamos de sujeto esquizoide en el que hay, en efecto, un aplanamiento afectivo que le impide un compromiso auténtico con Dios.

 

CONCLUSIÓN

Hay quien ha observado que en las últimas décadas del siglo XX ha habido un resurgimiento del interés por el Demonio. Desde la estética “gore” en el cine y en la literatura, hasta la proliferación de sectas satánicas, parece que en el imaginario popular reaparece la tendencia a interpretar lo terribles sucesos de violencia y crueldad que inundan los noticiarios como un resurgimiento del Mal, así con mayúsculas, encarnado en el Diablo y sus seguidores.
Paralelamente también se ha ido prestando mayor interés desde la psicopatología académica a los Trastorno de Personalidad que se han ido enriqueciendo y perfilando en las sucesivas ediciones de los DSM a partir de las ya citadas formulaciones de Kurt Schneider a mediados del siglo pasado.
Hemos querido plantear este trabajo, sin ánimo de ser exhaustivos, ni mucho menos, como una reflexión a cerca de lo que existe de “malo” en el fondo de la personalidad humana, entendiendo por malo aquello que causa dolor, ya sea al propio individuo, ya sea a su entorno o a la sociedad entera si las circunstancias lo favorecen.
La maldad siempre ha tenido un atractivo especial para el hombre, y el dolor también. El arte ha sabido entenderlo así desde la antigüedad como veíamos en los personajes de la tragedia griega. La maldad y el dolor han tenido que ser explicados y justificados para poder convivir con ellos sin que la angustia sea excesiva, para poder contenerlos en unos límites que nos parezcan comprensibles, en el sentido existencial del término. Si podemos comprender, es decir, controlar el mal y el dolor estamos más tranquilos.
Por eso las sociedades han tratado de etiquetarlo, clarificarlo, encuadrarlo y nombrarlo de tal manera que sea posible hablar de ello dentro de un orden. Si se dice: es un envidioso, es un avaro, es un soberbio, sus conductas y también sus sentimientos estarán claros para los demás, sabrán a que atenerse, ya no les pillará desprevenidos aquello que venga de él y ya no hará tanto daño, y, por ende, queda el consuelo (¿?) de que pagará por ello con la condenación eterna si no se arrepiente y rectifica.
Si decimos: es un Caracterial, es un Paranoide, un Compulsivo, un Narcisista, podemos incluso, en un acto de magnanimidad, justificar y perdonar (¿?) aquello que nos hace sufrir por causa de su Trastorno de Personalidad y además podemos esperar de los profesionales de la Salud Mental que le “curen”, que le cambien, que hagan de él una persona encantadora.
En consecuencia, ¿hemos psiquiatrizado el mal?, ¿se trata de un mecanismo de defensa de la sociedad para justificar lo injustificable?.
Porque a nuestro entender, seguimos en la misma disyuntiva que se planteaba la Teología cristiana sobre si el pecado (el mal) es innato y consustancial al ser humano, (tesis seguida preferentemente por la Reforma), o bien puede ser eliminado por el bautismo y limpiada la conciencia una y otra vez por la penitencia hasta que el pecador recupere la Gracia, según los católicos.
La Psiquiatría tampoco ha encontrado todavía solución al “tratamiento” de los Trastorno de Personalidad Las psicoterapias de muy diversas orientaciones, tratan de ayudar, en principio a aquel que es capaz de dar el primer paso para pedir ayuda y la psicofarmacología, en base a ciertas alteraciones neurobiológicas encontradas en los Trastorno de Personalidad que los acercarían a lo psicótico, de alguna manera trata de modificar el fondo endógeno de la personalidad.
Tampoco las leyes vigentes llegan a ninguna conclusión definitiva sobre la imputabilidad/inimputabilidad de ciertos actos delictivos cometidos por quien puede ser diagnosticado de Trastorno de Personalidad y ello da lugar a interminables debates técnicos que se acaban decantando en base quizás más a criterios de interés político o sociológico del momento que científico.
Pero, sin alcanzar a aquellas conductas que llegan a los Tribunales, pensemos en el mal cotidiano, en el dolor del día a día, en la tortura que supone la convivencia con una persona diagnosticable, que no diagnosticada en muchos casos, de un Trastorno de Personalidad, con la persona a quien su entorno llama “mala persona”, “viciosa”, “de mal genio”, “maniática”, “vaga”...
¿Sería posible que este mismo entorno le exigiera responsabilidades por el daño que causa a sus padres, hermanos, pareja o hijos?, ¿sería adecuado que no le justificaran con un diagnóstico psiquiátrico y simplemente se apartaran de él hasta que tocara fondo y se pusiera a la tarea de “redimirse”, de cambiar?
Si, pero con matizaciones. Hay Trastornos de Personalidad más “curables “ que otros.
Nos parece apreciar que el elemento que puede cambiar el pronóstico de un Trastorno de Personalidad es la presencia en la personalidad del individuo de una estructura suficientemente desarrollada o bien no tan desestructurada para mantener de alguna manera la capacidad de amar.
Y volvemos a encontrar aquí al Amor por antonomasia, que los teólogos identifican con el amor a Dios y la psicología identifica con la libido.
Y así como para la Teología, la Gracia es el amor de benevolencia que Dios tiene a los hombres, y el que salva al hombre y al mundo convertido en respeto y amor fraterno por la intervención del Hijo, la libido narcisista, innata, cargada de omnipotencia, se convertirá en libido objetal con la maduración del individuo para investir a los objetos de carga afectiva.
Y es en este desarrollo de la libido narcisista a la libido objetal donde encontramos las formas patológicas de desarrollo de la personalidad.
Nos parece también interesante, a la hora de plantear las modalidades tácticas de psicoterapia para cada uno de los Trastornos, hacer de nuevo una referencia a la Escolástica cuando nos indica que a cada uno de estos siete “vicios” corresponde una virtud. ¿Intento de equilibrar polaridades? Seguramente.
A la soberbia, contraponen la humildad, así el enfoque terapéutico tratará de que el paciente internalice la aceptación empática por parte del terapeuta de sus fallos y deficiencias. La actitud terapéutica de que los errores son inevitables y por lo tanto humanos, proporciona una oportunidad de evaluar su propia valía de una forma realista como nunca tuviera en sus aprendizajes tempranos.
En el campo de la envidia, nos hablan de la caridad, y la caridad no es sino amor, el primer objetivo de la terapia es librar a los Paranoides de la desconfianza demostrándoles que pueden compartir con otras personas sus ansiedades sin sufrir el maltrato o la humillación. Es decir, que pueden querer y ser queridos. Entonces no sólo percibirán el mundo desde su perspectiva, sino a través de la mirada de los demás.
Al avaro le sugieren largueza, largueza a la hora de arriesgarse, desprendiéndose de todas las corazas defensivas con las que se han protegido de los cambios y novedades.
Fomentar en el Obsesivo la posibilidad de perder la seguridad proporcionada por el acaparar y acumular “bienes” de cara a futuros desastres y aceptar que abrirse a la posibilidad del dolor, el desengaño y el fracaso, es la única esperanza para una recompensa auténtica.
Como son pacientes y cumplidores, la terapia estructurada les funciona, pero hay que enseñarles a actuar con espontaneidad, es decir, con generosidad y largueza.
En el terreno de la lujuria, proponen castidad. Pero castidad también significa tener la capacidad de estar solo, valerse por sí mismo para lograr satisfacciones más duraderas y con una perspectiva de mayor profundidad y trascendencia, ser capaz de introspección y conseguir tolerar la ansiedad existencial sin huir a la superficialidad.
El Histriónico debe corregir la tendencia a satisfacer todas sus necesidades recurriendo a los demás, no utilizar a los otros como medio de gratificación buscando constantemente el estímulo de acaparar una nueva fuente de atención.
Con la templanza los Escolásticos definen con una sola palabra todo lo que tratamos de conseguir y equilibrar en el paciente Límite.
Intentamos equilibrar, templar, las polaridades entre las que oscila el paciente Límite: dolor-placer, pasividad-actividad, pensamiento-sentimiento, aunque resulta uno de los Trastornos de más difícil tratamiento.
Manipulador y necesitado de gratificación, tendría que aprender estrategias para potenciar su independencia sin sentirse abandonado, poniendo unos límites claros a la intervención terapéutica y unos objetivos de control de sus impulsos (apetitos) mediante técnicas de feed-back.
Se contrapone la paciencia a la ira, entendemos que la paciencia comparte etimológicamente la raíz de las palabras “padecer” y “padecimiento”, y así consideramos que la orientación terapéutica sería conseguir que el individuo Antisocial fuese capaz de sufrir con y por los demás, es decir, tuviera la capacidad de experimentar empatía.
Se trata de incrementar la orientación hacia los otros, incrementar la sensibilidad hacia las necesidades y sentimientos de los demás y, de esta forma, tratar de buscar recompensas no a costa del sufrimiento ajeno.
Al perezoso, le exigen diligencia, nosotros intentamos mostrarle la posibilidad de movilizarse para la búsqueda de gratificaciones y la evitación del dolor.
Activar el aplanamiento afectivo del Esquizoide para incrementar su capacidad para experimentar sentimientos, elevar el nivel de energía y promover las capacidades expresivas.
Ayudar al paciente a identificar sus emociones y modificar sus cogniciones pobres y desvinculadas.
Las técnicas comportamentales resultarán efectivas si mejora mínimamente el nivel basal energético.
La religión católica propone contricción, arrepentimiento, propósito de enmienda y penitencia para quedar limpio de pecado. La psiquiatría ofrece técnicas psicoterapéuticas basadas en lo psicodinámico, lo cognitivo y lo conductual, y, en ambos casos se apela al apoyo del entorno afectivo y los recursos psicosociales del sujeto.
Pero, de cualquier manera, los hombres y las mujeres que exhiben un Trastorno de Personalidad al igual que los etiquetados como pecadores según los criterios de la moral cristiana, siguen siendo personas que se debaten entre los imprecisos límites del bien y el mal, haciendo grandes esfuerzos para adaptarse a un mundo que no entienden ni les entiende, al que culpan de todas sus desdichas y, en consecuencia, en el que no pueden dejar de sufrir y hacer sufrir.
Aunque no debemos olvidar que la personalidad es histórica y mantiene, por cierto, sus características, pero a través del cambio, que este permanente juego entre “sí mismo” y “rol” sólo termina con la muerte, y siempre hay posibilidades para este cambio, ya sea por golpes de fortuna, por amores que remecen profundamente, por conversiones religiosas o por violentos encuentros con Dios.

 

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

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( Para conocer más sobre los Pecados Capitales, visita la sección Arte y Religión)





Categorial o Dimensional. En las puertas del DSM-V y la CIE-10, la importancia de reconsiderar la nosología especialmente en adicciones y considerando la relevancia de la comorbilidad/patología dual.

Autor:  José Martínez Raga

 

 

En un momento en que se están planteando o se han planteado importantes cambios en la nosología psiquiátrica en general y la referente al capítulo de adicciones en particular, ante la inminente publicación tanto de la undécima revisión de Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11) y de la quinta edición del Manual Estadístico y Diagnóstico (Diagnostic and Statistical Manual), el DSM-V, los autores, todos ellos contrastados y prestigiosos investigadores, intentan en esta completa y amplia revisión reformular la compleja y separación entre adicciones y el resto de psiquiatría y con especial interés en la psicopatología de la adicción, pero yendo más allá de la comorbilidad. De hecho, en el DSM-IV el diagnóstico del paciente con un trastorno por uso de sustancias (TUS) se limita fundamentalmente a las manifestaciones físicas y psicosociales de la adicción, mientras que los síntomas psiquiátricos adicionales que afectan el bienestar, el funcionamiento, la evolución, y la respuesta al tratamiento son relegados al dominio de la “comorbilidad” psiquiátrica. Sin embargo, tal como se documenta en la presente revisión, la relación entre los síntomas “comórbidos” con la adicción, es decir la patología dual, es muy estrecha, tal como refleja la elevada asociación observada en estudios epidemiológicos y las marcadas conexiones neurobiológicas y neuropsicológicas.

Múltiples estudios realizados tanto en muestras clínicas como en población general y que son ampliamente conocidos han evidenciado el elevado grado de comorbilidad entre los TUS y otros trastornos mentales. Estudios como el Epidemiologic Catchment Area (ECA) Survey o el National Comorbidity Survey (NCS), ambos con muestras representativas en Estados Unidos han mostrado una odds ratios (OR) de comorbilidad de algún trastorno mental a lo largo de la vida (según DSM-III-R) de al menos 2,4. Otros grandes estudios con muestras clínicas no sólo confirman estos resultados, sino que demuestran a su vez una particular relación entre el abuso y dependencia con los trastornos de ansiedad, de ánimo y de personalidad. Además, esta asociación es aun más fuerte para la dependencia que para el abuso de drogas.

Hay además un importante solapamiento entre los substratos biológicos, neuroquímicos y neurofisiológicos en los procesos adictivos y los síntomas psiquiátricos asociados con la adicción. Particularmente los síntomas psiquiátricos pertenecientes a los dominios de la ansiedad, de la afectividad y del control de los impulsos se asocian prácticamente siempre con la adicción y a con frecuencia por debajo del umbral diagnóstico de un trastorno adicional, si bien si afecta el bienestar diario del paciente adicto. Los síntomas relacionadas con estas esferas sintomáticas pueden preceder al abuso de drogas y constituyen un factor de riesgo específico para la adicción, de modo que incluso en ausencia de un diagnóstico psiquiátrico constituye un factor de vulnerabilidad para los TUS. Se ha identificado que lesiones en diversas áreas de la corteza prefrontal puede dar lugar a desinhibición conductual, impulsividad, conductas de riesgo, irritabilidad, o pobre juicio entre otras alteraciones y que son comunes, tal como muestran los estudios de neuroimagen, a los trastornos de ansiedad, los trastornos afectivos y los trastornos adictivos. Otro factor determinante de los síntomas relacionados con la ansiedad y los el ánimo en los TUS se refiere a los sistemas de estrés neuroendocrinos fuertemente implicados con la regulación tanto de los trastornos del ánimo, de los trastornos de ansiedad y de los trastornos adictivos. Por lo tanto, el sujeto estaría expuesto tanto a la recaída como a otras condiciones psiquiátricas sensibles al estrés, como son la depresión, la ansiedad o el abuso o dependencia de drogas. Un último aspecto neurobiológico común entre los trastornos adictivos y los trastornos de ansiedad y de ánimo se refiere a los factores de transcripción (como el CREB).

A pesar de la clara relación entre los TUS y otros trastornos mentales la actual nosología basada tanto en el DSM (en la que se centra esta revisión) como en la CIE de la comorbilidad de los trastornos adictivos con otros trastornos mentales presenta muchos puntos débiles. Frente a las limitaciones identificadas en las diferentes ediciones del DSM en la distinción entre trastornos primarios y trastornos comórbidos inducidos por sustancias y ante la frecuente complejidad que en la práctica clínica implica el diagnóstico de los trastornos psiquiátricos en presencia de un trastorno adictivo se han desarrollado diversos instrumentos estructurados y semi-estructurados, como el Alcohol Use Disorders and Associated Disabilities Interview (AUDADIS), la Semi-Structured Assessment for the Genetics of Alcoholism (SSAGA), y en particular la Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders (PRISM). Todos ellos en mayor o menos medida permiten facilitar los diagnósticos psiquiátricos en adicciones y mejorar la fiabilidad. Otro aspecto a considerar para entender la relación entre adicción y psicopatología asociada es que la mayoría de estudios sobre comorbilidad psiquiátrica la abordan desde un enfoque diagnóstico categorial, excluyendo así mismo la sintomatología subumbral. Sin embargo, como se aprecia en otras áreas de la psiquiatría, el diagnóstico categorial capta el pico de la patología, careciendo de sensibilidad. El abordaje categorial es particularmente complicado en el campo de las adicciones.

Se postula en la revisión que los síntomas dimensionales de ansiedad, de ánimo, y del control de los impulsos podrían ser incluidos en la descripción del trastorno de dependencia de sustancias en el próximo DSM-V. Por ello, se han planteado diversas propuestas para mejorar los criterios operacionales que permitan un mejor diagnóstico de la comorbilidad y por lo tanto de la patología dual. Esto a su vez serviría a los clínicos a tomar un abordaje integral en la evaluación y el tratamiento de las adicciones.

Algunas referencias de interés:

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Compulsive exercise: The role of personality, psychological morbidity, and disordered eating.

Huw Goodwin BSc (Hons), MRes1, Emma Haycraft PhD1,*, Anne-Marie Willis RMN2, Caroline Meyer PhD1

Article first published online: 14 FEB 2011 DOI: 10.1002/eat.20902


Objective:
Compulsive exercise has been closely linked with eating disorders, and has been widely reported in both clinical and nonclinical settings. It has been shown to have a negative impact on eating disorder treatment and outcome. However, the risk factors for compulsive exercise have not been examined. This study aimed to provide a first step in identifying potential cross-sectional predictors of compulsive exercise.

Method:
The sample consisted of 1,488 male and female adolescents, aged 12–14 years old, recruited from schools in the United Kingdom. Participants completed measures of compulsive exercise, personality, psychological morbidity, and disordered eating attitudes during a school class period.

Results:
Multiple stepwise regressions showed that the strongest cross-sectional predictors of compulsive exercise were a drive for thinness, perfectionism, and obsessive-compulsiveness.

Discussion:
These results are discussed in terms of the role that personal factors may play in the development of compulsive exercise. © 2011 by Wiley Periodicals, Inc.

Introduction
Eating Disorders (ED) comprise a variety of problematic behaviors, including bingeing, purging, and restricting food consumption.1 Another such problematic behavior that has been widely reported in both clinical and nonclinical settings is that of compulsive exercise. Compulsive exercise has been defined as an intense drive to be active, often in a rigid, routine-like fashion that is predominantly performed to manage weight and shape, as well as alleviating negative emotions.2, 3 It has been found in as many as 39% of anorexia nervosa (AN) patients and 23% of Bulimia Nervosa (BN) patients at admission to an ED clinic4 and has been linked with greater treatment time, poorer outcome, and increased chance of relapse.5, 6
Additionally, compulsive exercise has been found in community samples,3 and has been implicated in the etiology of ED.7 The development of ED predominantly occurs around early adolescence,8 and yet little to no research on compulsive exercise has been conducted among adolescent samples. This age-group represents an important population to study in risk factor research into ED and compulsive exercise and, as such, investigations are required to identify whether a compulsive drive to exercise is directly linked to disordered eating attitudes at this early age.
Importantly, not all individuals with ED pathology display a compulsive drive to exercise. Therefore, it is likely that there are specific psychological and personality differences that render an individual at risk of specifically developing a compulsivity towards exercise. However, the risk factors for compulsive exercise are poorly understood.
One possible personality trait linked to the development of compulsive exercise is perfectionism, which has been reported as a risk factor for both AN9 and BN.10 Perfectionism has already been found to be an antecedent to obligatory exercise,11 as well as exercise dependence;12 terms which encompass similar, if not the same, constructs as compulsive exercising. Another possible risk factor is obsessive-compulsiveness, which has also been strongly linked with compulsive exercise in both clinical and nonclinical ED samples. For example, compulsive exercise has been related to obsessive-compulsiveness in a sample of health club exercisers (Wyatt, Unpublished Doctoral Dissertation), and to excessive exercise in clinical ED groups.13, 14
A key feature of compulsive exercise is a negative mood, such as, experiencing feelings of anxiety, depression, and guilt, when deprived of exercising.15 However, other studies have found negative affect, in its various forms (i.e., anxiety and depression), to be related to continued exercise and not simply a resultant state of exercise deprivation. For example, Coen and Ogles11 found that compulsive exercisers reported higher levels of anxiety than non-compulsive exercisers. Similarly, greater levels of depression have been related to compulsive exercise in both clinical and nonclinical ED samples.16, 17
In addition to general anxiety, social anxiety has been associated with ED, with women with eating disordered behavioral tendencies being more likely to be fearful of negative evaluation and have a greater sensitivity to the impressions of others.18 Specific to exercise, a tendency towards social comparisons has been shown to have a stronger impact on adolescent boys' exercising than on their eating.19 Previous research has also found that social physique anxiety, a body specific form of social anxiety, is positively related to greater exercise frequency.20 However, no study has focused on the role of social physique anxiety in the development of compulsive exercise.
In summary, compulsive exercise is a problematic behavior that affects many individuals with ED. A thorough review of previous research has identified several personality traits and psychological states as potential correlates of compulsive exercise,21 but relationships with compulsive exercise have yet to be tested in adolescents. It is also not clear which of these potential predictors of compulsive exercise are the most potent risk factors for its development.
Using a nonclinical adolescent sample, this study aims to identify which personality, psychological, and disordered eating factors are the best cross-sectional predictors of compulsive exercise. It is hypothesized that all significant predictors will be positively associated with compulsive exercise. Given the paucity of previous research, no predictions were made regarding which variable would be the best predictor of compulsive exercise.

Method

Participants
This research was conducted in nine schools across the United Kingdom as part of an ongoing larger scale research project. This study reports on a sample of 1,488 participants, aged 12–14 years old (mean age of 12.98 years; SD = 0.73), with gender being equally distributed (girls = 54.1%; boys = 45.9%). The sample predominantly (95.3%) classified their ethnicity as “White British,” and all the schools were from areas of average to low levels of economic deprivation.22 Self-reported height and weight information was converted into body mass index (BMI) for each participant, which was then converted into a z score, so that they were standardized for both age and gender.23 The mean values for BMI z scores were 0.32 (SD = 1.39) for boys and 0.08 (SD = 1.34) for girls.

Measures and Procedure
Institutional Review Board ethical approval was granted before questionnaire packs were sent to the participating schools. Questionnaire packs were completed in a school class period by pupils aged between 12 and 14 years old. Following informed consent, the participants provided background information on nationality, ethnicity, age, gender, height and weight, and then completed the following validated measures:
Compulsive Exercise Test.3 The compulsive exercise test (CET) is a 24-item measure that assesses the level of compulsive exercise. It has five subscales that represent the five core features of the behavior, namely: Avoidance and Rule-Driven Behavior; Weight Control Exercise; Mood Improvement; Lack of Exercise Enjoyment; and Exercise Rigidity. Responses are scored on a six-point Likert scale, anchored with “0—never true” and “5—always true.” The level of compulsive exercise is then identified by creating a total CET score, which is calculated by summing the mean item score for each of the five subscales. Higher scores represent greater levels of compulsive exercise. A psychometric evaluation of the CET in these adolescents has already supported its use.2 In the current sample, the total CET had a Cronbach's alpha of 0.88.
Eating Disorder Inventory-2.24 The drive for thinness, bulimia, and body dissatisfaction subscales of the eating disorder inventory-2 (EDI-2) were administered to assess disordered eating attitudes. The EDI-2 measures the attitudes underpinning AN and BN and has been used reliably among adolescents.25 The Cronbach's alpha values found in this study were 0.84 (drive for thinness), 0.72 (bulimia), and 0.90 (body dissatisfaction).
Child and Adolescent Perfectionism Scale.26 The child and adolescent perfectionism scale (CAPS) is a 22-item, two-scaled measure of perfectionism specifically worded for use within child and adolescent samples. The two scales are self-orientated perfectionism (CAPS-self) and socially prescribed perfectionism (CAPS-social). The former subscale assesses the degree to which an individual imposes self-directed levels of perfectionistic standards and behaviors on to his or her self (e.g., “I try to be perfect in everything I do”). The latter subscale assesses the degree to which an individual feels that their perfectionism is imposed on them by others (e.g., “There are people in my life who expect me to be perfect”). The CAPS has been previously used with adolescents and demonstrated good reliability.27 Cronbach's alpha values for this sample were 0.81 for CAPS-Self and 0.87 for CAPS-Social.
Spence Child Anxiety Scale.28, 29 The Spence Child Anxiety Scale (SCAS) is a measure of anxiety symptoms among children. Only the obsessive-compulsive subscale was used in this study (SCAS-OC). It comprises six items assessing levels of obsessive-compulsiveness, which includes items such as “I can't seem to get bad or silly thoughts out of my head” and “I have to do some things in just the right way to stop bad things happening.” The SCAS has previously been reliably used with adolescents.29 The internal reliability figure for the obsessive-compulsiveness subscale for the current sample was 0.79.
Hospital Anxiety and Depression Scale.30 The Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) is a 14-item measure of anxiety and depression that is widely used in clinical and nonclinical research and practice. The HADS has been validated for use with adolescents,31 and provided Cronbach's alpha values of 0.73 for anxiety and 0.56 for depression for the current sample.
Social Physique Anxiety Scale.32 The Social Physique Anxiety Scale (SPAS) is a 9-item scale measuring a respondent's level of social physique anxiety, using such questions as: “In the presence of others, I feel apprehensive about my physique/figure.” The SPAS has displayed good psychometrics among adolescents,33 and obtained a Cronbach's alpha level of 0.87 for the sample in this current investigation.

Data Analysis
Data were initially screened for normality. As expected, a series of Kolmogorov-Smirnov tests showed that all variables were non-normally distributed, with the exception of the dependent variable, the CET Total score. Importantly, the residuals were normally distributed and, therefore, no transformations were made for the following regression analyses. Non-parametric tests were used, where appropriate. Preliminary analysis also demonstrated that age appropriate body mass index (BMI z-scores) was not significantly correlated with CET Total score for either boys (r = .02, p >.05) or girls (r = .06, p >.05). Therefore, BMI z scores were not included in any subsequent analysis as a control variable.
Analyses were conducted separately for boys and girls due to significant differences on many study variables (Table 1). For each gender, a multiple stepwise regression was conducted to examine relationships between compulsive exercise and the predictor variables (self-orientated perfectionism, socially prescribed perfectionism, obsessive-compulsiveness, anxiety, depression, social physique anxiety, drive for thinness, bulimic attitudes, and body dissatisfaction). Significance was set at p < .001 due to the large sample size.
Table 1. Means and standard deviations for study variables by gender
VariablesMean (SD)Test of Difference z
BoysGirls
  • Note: Samples sizes differed between tests due to missing data;
  • *
    p< .001 (two-tailed); CET, compulsive exercise test; EDI, eating disorder inventory; CAPS, child and adolescent perfectionism scale; SCAS-OC, spence child anxiety scale obsessive-compulsiveness subscale; HADS, hospital anxiety and depression scale; SPAS, social physique anxiety scale.
CET total10.01 (4.08)9.94 (3.66)0.32
EDI-drive for thinness2.82 (3.98)6.13 (5.90)10.40*
EDI-bulimia1.99 (3.18)2.41 (3.49)3.06*
EDI-body dissatisfaction4.97 (5.67)10.56 (8.13)13.02*
CAPS-self34.05 (7.66)32.91 (8.35)2.81*
CAPS-social25.15 (8.17)23.70 (8.33)3.51*
SCAS-OC0.91 (0.63)1.00 (0.67)2.21
HADS-anxiety7.48 (3.65)8.67 (3.65)6.23*
HADS-depression4.24 (2.91)3.92 (2.74)3.64*
SPAS21.61 (6.98)28.01 (7.98)15.11*

Results

Characteristics of the Sample

Descriptive statistics can be seen in Table1. The mean CET total score represents a mid-point scoring average for boys and girls, and is noticeably less than has been reported in clinical samples. The EDI subscale scores also represent average to low levels of disordered eating attitudes. The HADS subscale scores demonstrate normal levels of depression (i.e., none), while the anxiety subscale mean indicates mild levels of anxiety, according to suggested norms.34 The SPAS scores, CAPS-self and CAPS-social, and SCAS-OC scores all represent normal levels for this age group.27, 29, 33

Regression Analysis
The final model of the multiple stepwise regression for boys and girls can be seen in Table2. For boys, the final multiple stepwise regression model was significant, accounting for 39% of the variance of CET total score. In the final model, EDI-drive for thinness, CAPS-self, SCAS-OC, and CAPS-social were the significant predictors. The CET total score was not statistically predicted by HADS-anxiety, HADS-depression, SPAS, EDI-bulimia, or EDI-body dissatisfaction.
Table 2. Final model for multiple stepwise regression of personality, psychological, and disordered eating variables (predictor variables) on to CET total score (outcome) for boys and for girls
PredictorsF (df)Adj r2BetaT
  • *
    Note: *p < .001; CET, compulsive exercise test; Adj, adjusted; EDI, eating disorder inventory; CAPS, child and adolescent perfectionism scale; SCAS-OC, spence child anxiety scale obsessive-compulsiveness subscale.
Boys
 Model80.99 (4, 508)*.39
 EDI-drive for thinness0.297.48*
 CAPS-self0.276.64*
 SCAS-OC0.174.29*
 CAPS-social0.143.45*
Girls
 Model108.47 (3, 621)*.34
 EDI-drive for thinness0.349.69*
 CAPS-Self0.318.77*
 SCAS-OC0.153.97*
The final model of the multiple stepwise regression for the girls was significant, and it accounted for 34% of the variance of CET total score. The final model produced three unique significant predictors. These were EDI-drive for thinness, CAPS-self, and SCAS-OC. For girls, CET total was not statistically predicted by CAPS-social, HADS-anxiety, HADS-Depression, SPAS, EDI-bulimia, or EDI-body dissatisfaction.

Discussion

This study aimed to examine the best cross-sectional predictors of compulsive exercise among a sample of adolescents. The results indicate that for both boys and girls a drive for thinness was the best predictor, along with self-perfectionism, and then obsessive-compulsiveness. For boys only, social perfectionism was also an additional predictor, although it did not explain as much variance as the other significant variables. The hypothesis that all significant predictors would be positively associated with compulsive exercise was supported.
The significant drive for thinness finding supports the existing literature linking compulsive exercise closely with ED.4 A key finding in this sample, though, was that only a drive for thinness, rather than bulimic attitudes and body dissatisfaction, significantly predicted compulsive exercise, for both boys and girls. This drive for thinness is analogous to symptoms of AN, and so this finding concurs with previous literature identifying compulsive exercise as more prevalent among AN patients than other ED diagnoses.4, 7 This compulsivity towards exercise could be a key marker in the development of AN, particularly as this association with a drive for thinness has been found in a generally healthy, nonclinical group of young adolescents. Further research is needed to identify how compulsive exercise interacts with a drive for thinness over time, and whether the exercise compulsivity puts individuals at increased risk of subsequently developing AN.
High levels of perfectionism and obsessive-compulsiveness were also linked to compulsive exercise. The finding that perfectionism was among the best predictors of compulsive exercise is consistent with previous investigations.12, 14 Although both subscales of perfectionism were significant for the boys, there was a greater association with the self-orientated form of perfectionism. Likewise, for the girls, it was self-perfectionism and not social perfectionism that was found to be a significant predictor of compulsive exercise. Castro and her colleagues27 found that self-orientated perfectionism was more strongly associated with ED than socially prescribed perfectionism. This is also in accordance with a previous study that had shown AN patients to experience their perfectionism as self-imposed.35 Therefore, this would suggest that self-perfectionism could be influential in the development of ED, and specifically AN, and that it could be operating through compulsive exercise. The results from the current study demonstrate that this association between self-perfectionism and compulsive exercise occurs even in an adolescent school-based population, where levels of disordered eating symptoms were relatively low. Therefore, if replicated longitudinally, this finding could represent a key area for early intervention and/or prevention work of compulsive exercise attitudes, whereby the individual's self-imposed high standards could be targeted with the aim of reducing the compulsivity towards exercise.
The close link between compulsive exercise and obsessive-compulsiveness has been widely established in previous research (Wyatt, Unpublished Doctoral Dissertation).13 The findings from this investigation demonstrate that a compulsivity towards exercise is associated with obsessive-compulsive symptoms even in a community sample of adolescent boys and girls. This close and direct association could indicate another possible area for prevention work of compulsive exercise; work that could target certain individuals with greater levels of obsessive-compulsiveness. However, it is uncertain whether the compulsivity towards exercise actually develops into a wider obsessive-compulsiveness, or whether the causal direction is in fact the reverse, with individuals with obsessive-compulsive symptoms being at greater risk for developing compulsive exercise.
An interesting result from the present study was the lack of association between compulsive exercise and the psychological factors of anxiety and depression, as well as social physique anxiety. This is contrary to previous literature,16 although it is possible that in a nonclinical adolescent sample, the level of psychological morbidity may not yet be closely linked with exercising. Further research would be needed to identify whether the association between compulsive exercise and these psychological factors only occurs in specific samples, such as in a clinical ED or adult population.
This study has certain limitations that need to be highlighted. First, the cross-sectional nature of the design prevents causal attributions. Future research needs to replicate these findings using a longitudinal and/or experimental design to further establish causality. Second, the self-report nature of the measures could have been susceptible to reporter bias, as well as response error, particularly given the relatively young age of the sample. This is particularly true of the self-report nature of height and weight information. The use of self-report BMI data has been previously used in this age group,36 although it is accepted that self-report BMI in adolescents must be viewed with caution and objective BMI measurement would be preferable in future research.
Overall, the current study findings support a model where drive for thinness, perfectionism, and obsessive-compulsiveness all predict compulsive exercise in adolescents. The amount of variance accounted for by these personality predictors was large, with almost 40% of compulsive exercise in boys being explained by these variables. This suggests that compulsive exercise is largely a self-driven behavior that is affected by personal attributes and, as such, any potential prevention work needs to target the individual's existing personality motivations and general beliefs. Future research is also required to test the longitudinal associations between these personality traits and compulsive exercise.

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Suicide Attempts: Prevention of Repetition
Marc S Daigle; Louise Pouliot; François Chagnon; Brian Greenfield; Brian Mishara.

Objective: To present an overview of promising strategies to prevent repetition of suicidal behaviours.
Method: This literature review on tertiary preventive interventions of suicide attempts was produced using the computerized databases PubMed and PsycINFO from January 1966 to September 2010, using French- and English-language limits and the key words: suicid* or deliberate self-harm and treatment* or therapy or intervention* or management.
Results: Thirteen of the 35 included studies showed statistically significant effects of fewer repeated attempts or suicides in the experimental condition. Overall, 22 studies focused on more traditional approaches, that is, pharmacological or psychological approaches.
Only 2 of the 6 pharmacological treatments proved significantly superior to a placebo—a study of lithium with depression and flupenthixol with personality disorders. Eight out of 16 psychological treatments proved superior to treatment as usual or another approach: cognitive-behavioural therapy (CBT) (n = 4), (including dialectical behaviour therapy [n = 2]); psychodynamic therapy (n = 2); mixed (CBT plus psychodynamic therapy [n = 1]); and motivational approach and change in therapist (n = 1). Among the 8 studies using visit, postal, or telephone contact or green-token emergency card provision, 2 were significant: one involving telephone follow-up and the other telephone follow-up or visits. Hospitalization was not related to fewer attempts, and 1 of the 4 outreach approaches had significant results: a program involving individualized biweekly treatment. The rationale behind these single or multiple approaches still needs to be clarified. There were methodological flaws in many studies and some had very specific limited samples.
Conclusions: There is a need for more research addressing the problem in definitions of outcomes and measurement of the dependent variables, gender-specific effects, and inclusion of high-risk groups. There is a need for the development and evaluation of new approaches that support collaboration with community resources and more careful assessment and comparisons of existing treatments with different populations.
In the general population, the lifetime prevalence of nonfatal suicidal behaviour ranges from 2% to 8%.1,2 However, intentionality, lethality, and outcomes of those suicidal behaviours vary largely. In specific populations, including Aboriginal people, young people living in youth centres, inmates, alcoholics, drug abusers, and people with mental disorders, the prevalence is much higher and represents a substantial problem at individual high-risk and population levels.3 Our paper presents current definitions of suicide attempts and deliberate self-harm and data on the risk of repetition in suicide attempters. We then critically review the differential effectiveness of various approaches to prevent repetition.
Definitions of Suicide Attempts and Deliberate Self-Harm.

Various nomenclature is used in scientific reports to refer to suicidal behaviours, including: intentional self-harm, attempted suicide, self-injury, self-mutilation, self-poisoning, suicidal gesture, abortive suicide, simulated suicide, pseudo- suicide, subintentional suicide, life-threatening behaviours, and parasuicide.4,5 Silverman et al6,7 proposed a nomenclature for the study of suicide and suicidal behaviours that revises the version by O’Carroll et al5 adopted by the American Psychiatric Association8 in its practice guidelines for the assessment and treatment of patients with suicidal behaviours. This nomenclature establishes distinctions based on 2 elements: outcomes of the gesture (no injury, nonfatal injury, or death) and the intent to die by suicide. According to this new nomenclature,7 self-harm is defined as “a self-inflicted, potentially injurious behaviour for which there is evidence (either implicit or explicit) that the person did not intend to kill himself/herself (i.e., had no intent to die).”p 272 A suicide attempt is defined as “a self-inflicted, potentially injurious behaviour with a nonfatal outcome for which there is evidence (either explicit or implicit) of intent to
die.”p 273 The goal of these authors7 is to standardize the common use of the terms. However, as indicated in our paper, currently many authors do not adequately define the terms they use. It is often impossible to understand which behaviours are included and which are excluded from their investigations. Namely, many authors cited in our review use the term deliberate self-harm, adding sometimes the idea of intentionality which is not included in the Silverman et al6,7 definition. Researchers use various different terminologies, sometimes reflecting regional habits rather than clear ideological differences. Complications arise between study comparisons, as different researchers often use different criteria to determine when there is a relapse or re-occurrence of suicidal behaviours.
Self-harm and suicide attempts can also be distinguished by criteria other than the intent to die.9 One may instead use the criteria of the lethality of the means employed and overall potential lethality of the incident. For clinicians, intent to die may appear to be the best criterion for categorizing suicidal behaviours.10 However, as it is impossible to obtain direct knowledge about a person’s intentions at the time an attempt is initiated, researchers must rely on retrospective assessments involving asking attempters to identify their intentions at the time of the past event. We have no way of verifying the validity of these self-reports, and it is likely that many people may have trouble remembering what they truly intended, particularly when they were under the influence of alcohol or drugs at the time. People may also deny or try to hide their true intentions to try to avoid psychiatric hospitalization or minimize the importance of their past behaviours once they are feeling less suicidal.11–15 Further, many people have been found to be ambivalent or confused when questioned about their past suicide attempts.10,16 They may reconstruct their interpretation of the experience because of pressure to respond in a socially desirable manner, leaving them to perhaps deny, minimize, or exaggerate matters.
To resolve the problems involved in retrospective assessments of intent, some researchers have sought to specify the intent to die exclusively on the basis of observable behaviours surrounding the event.17 These observable behaviours correspond, incidentally, to the first section of the Beck Suicide Intent Scale, which is based only on the objective circumstances of the event.4
One way of trying to avoid the problems associated with assessing the intent to die is to categorize the lethality of the means used in the incident. The premise is that the choice of a more lethal method indicates a more genuine intent to die. Although this may appear to be logical, the use of the lethality of the means as an indication of intent to die does not stand up to careful scrutiny. Research has shown that a wide variety of other factors are associated with the choice of a method, including: gender, education, family background, rural–urban residence, knowledge of specific means, prior experiences, knowledge of examples of people using specific means, and, in particular, availability and ease of access.18–22 In fact, the correlation between intent to die (measured with the Beck Suicide Intent Scale) and the medical lethality of a gesture has been shown to be negative for people with inaccurate expectations of this lethality (–0.34). For the attempters with accurate knowledge and expectations regarding the likelihood of dying by these specific means, the correlation is positive but moderate (0.45), accounting for only 20% of the variance.23
A third possibility is to assess the lethality of the incident. This takes into account both the lethality of the means and the circumstances surrounding the event. The lethality of the incident has been assessed using the LSARS, which ranges from 0 to 10 in even increments.14,24 There is a moderate correlation (0.67) between LSARS scores and intent to die as rated on a 6-point scale.25 The LSARS is a relatively sophisticated instrument used to quantitatively evaluate not only suicide attempts but also other suicide-related behaviours.9,26 In the LSARS, lethality refers to the potential fatal impact of the specific act and of the means used. The evaluation of the lethality of the method used is modified by an analysis of the circumstances surrounding the gesture: how much medical intervention was required—which is only one aspect of lethality27—but also was the person alone, did he or she tell anyone, could he or she have expected someone to disrupt the attempt, and so on.
Need for Prevention of Repetition 
Considering only suicide attempts, which is the main focus of our paper, repetition is common, even after hospital presentation, with most studies reporting between 12% and 25% of patients repeating and again presenting to hospital within a year.28 About one-half of attempters seen for the first time by a clinician previously attempted suicide at least once. Further, the risk of a fatal repetition of a suicide attempt is highest in the period immediately following the attempt.29 In prospective studies of suicide attempters, up to 3% will die by suicide within 1 year, 9% within 5 years, and in studies of longer duration, mortality rates are close to 11%.29 The risk of dying by suicide is 100 times higher in people who have made prior attempts, but most will not die by suicide.30 In the next section, we present a review on the efficacy of different approaches addressing the issue of repetition in suicide attempters.
Method
Although the objective was to focus on suicide attempts, as defined by Silverman et al,7 the research strategy was larger to cover the variations in the nomenclature and to take into account that many authors do not specify their definitions of a suicide attempt or use other poorly defined terminology. Our literature review on tertiary preventive interventions of suicidal attempts was produced using the computerized databases PubMed and PsycINFO from January 1966 to September 2010, using French- and English-language limits and the key words: suicid* or deliberate self-harm and treatment* or therapy or intervention* or management. In addition, other articles were identified using the reference lists of previous literature reviews on the same topic.27,31–42 Studies were included if they met the 6 following criteria:
1. the intervention occurred following a suicide attempt;
2. recurrence of suicide attempt or completed suicide was among the measured dependent variables;
3. participants were included in the study shortly after their suicide attempt;
4. participants were assigned randomly to either intervention or control intervention group (RCT);5. the primary targets of the intervention were patients; and
6. the design of the study was prospective.

Results

eTable 1 lists the 35 studies or series of studies43–82 meeting the inclusion criteria, by alphabetical order of the first authors and classified within 6 types of programs or interventions offered to the experimental group (as compared with a control group): pharmacological treatments (n = 6); psychological treatments (n = 16); visit, postal, or telephone contact (n = 5); green-token emergency card provision (n = 3); hospitalization (n = 1); and outreach programs (n = 4). Note that the van der Sande et al study65 is not included in the hospitalization section although it also tests a brief admission to a special crisis intervention unit of a university hospital. The authors65 focus mainly on the psychosocial (problem-solving) skills of the patient and, consequently, are included in the psychological treatments section. The table also indicates the duration of the programs, the longest reported follow-up periods, the characteristics of the samples, principal dependent variables (using the authors’ specific terminology), the source of the data (collection), and the percentages of repeaters for each condition. Note that reported rates are always for the longest follow-up period; this is a more conclusive period but, at the same time, it may hide some better results for shorter periods and it may be unfair when comparing with other shorter studies.
Thirteen of these 35 studies had statistically significant results, indicating fewer repeaters or suicides in the experimental condition. Overall, 22 studies focused on more traditional approaches; that is, pharmacological or psychological.43–66 Only 2 of the 6 pharmacological treatments proved significantly superior to a placebo, a study of lithium with depression and flupenthixol with personality disorders.45,46 Eight out of 16 psychological treatments proved superior to TAU or another approach. The effective psychological treatments are: CBT (n = 4), including Linehan’s DBT (n = 2); psychodynamic therapy (n = 2); mixed (CBT + psychodynamic) (n = 1); and, motivational approach and change in therapist (n = 1). Within the 8 studies using visit, postal, or telephone contact67–73 or green-token emergency card provision (after initial regular treatment)74–77 only 2 had statistically significant effects: a program involving telephone follow-up and a program with telephone contacts or visits.67,68,73 Finally, hospitalization78 was not related to fewer attempts and 182 of the 4 outreach approaches79–82 had significant results, in favour of the experimental group, a program involving biweekly individualized treatment.
Many of the RCTs have insufficient sample sizes, which may explain the lack of significant differences between the intervention treatment and the comparison intervention in many cases. In the same vein, the TAU received by control groups may have included some aspects of the experimental
treatment, with a confounding effect on the results of the trials. The authors often failed to specify what the TAU consisted of.
An important limitation of these studies is that, as is general practice in RCTs, participants considered from a clinical viewpoint to be at high risk of suicide were excluded for ethical considerations. Although we do not have access to the basis of exclusion of high-risk patients from the studies, 18 studies appear to have excluded patients suffering from schizophrenia, major mood disorder, or having problems of substance abuse or dependence.45–51,53,54,56,58–65,73,75–76,80 Owing to spatial constraints, all of these specific exclusion criteria are not included in eTable 1, but they vary from study to study and have certainly biased the final results. For example, in the study by Lauterbach et al,45 all the exclusion criteria led to retaining only 18% of the prospective sample. In such a case, it is obvious that the conclusions only apply to a very specific sample. It is also important to note that in 28 out of 35 studies that specified the gender of participants, women were overrepresented in all the significant studies (up to 100% in the Linehan et al studies59,60) and in most of the nonsignificant ones. Gender differences in treatment efficacy were almost never reported, possibly owing, in part, to the low statistical power of small sample sizes.
Overall, there is limited documentation on the reliability and validity of data on the recurrence of suicide attempts. Regarding psychosocial interventions, there is little information on how therapists were selected, trained, and coached to deliver effective treatments. None of the reports clearly describe the process used to ensure implementation reliability for those interested in reproducing the treatment, and there is little focus on how others can implement the experimental interventions.
The heterogeneity in the labelling of the target outcomes (dependent variables listed in eTable 1) is another important aspect that has been reviewed above. These labels may refer to different nonfatal behaviours, with different lethality and intentionality, but this was not generally taken into account in the 35 studies, except for 3: Slee et al,63 Wood et al,66 and Vaiva et al.73 This, again, makes comparison between treatments difficult. However, they were all considered suicide attempts for the purposes of our review. Only Motto and Bostrom,72 Lauterbach et al45 and Fleischmann et al68 included suicide (fatal outcome) as a dependent variable, although the samples were neither always large (167 to 1867 participants) nor the follow-up periods very long (12 to 120 months).
Although our classification of 6 categories of intervention is heuristic, there are also large differences within them. The duration of the treatments presented in eTable 1 ranged from 1 day to 18 months. Further, the follow-up period was generally from 3 to 36 months. In Motto and Bostrom’s study,72 the intervention of sending postcards and the follow-up extend to 180 months. Outcomes were generally assessed by 2 different data collection strategies: self-reports, in which patients are asked at some point during the follow-up period if they had attempted suicide, and by reviews of patients’ clinical records.
Participants’ clinical and sociodemographic profiles vary greatly. For example, eTable 1 shows that some programs are for children and adolescents and others for adults; thus the mean age of participants varies between 14 and 41 years. Also, some interventions were for people with very specific problems; for example, drug abuse or personality disorders. The time of entry in the study also differs substantially between studies. In some instances, participation began in the hospital ward to which the patient was admitted following the suicide attempt, while in others, participation began days or months after discharge.
Discussion

Before presenting our general conclusions, we must discuss some general limitations to the current state of knowledge on the efficacy of treatments to prevent repetition of suicide attempts. First there are important limitations in categorizing interventions. Although interventions may share similar therapeutic approaches, the specific activities of the intervention, their intensity, and the reliability of the implementation may vary considerably between studies. Second, most studies have samples that overrepresent women and none compare the effectiveness of interventions by gender, except the study by Hawton et al.56 Several recent studies suggest that men may have the same prevalence of nonlethal suicidal behaviours in nonclinical populations.12,83–85 It is not clear that promising interventions are equally effective for men, who are generally at higher risk of dying by suicide than women.86 Only one of the studies, the postcard follow-up by Motto and Bostrom,72 who used completed suicide as the outcome, addressed possible gender difference, and with sufficient power. In this case, the intervention was proactive (postal contact), as is sometimes recommended with men, and the gender ratio was almost equal. However, the results were not statistically significant, although differences were in the predicted direction. Third, most samples excluded people at high risk of attempting suicide, thus effectively eliminating from the studies people who, one would hope, could most benefit from the interventions. Thus our ability to generalize about the usefulness of many interventions to prevent recurrence in high-risk groups is limited. This reservation about the efficacy of the interventions with high-risk groups is supported by the fact that, in most instances, people who have attempted suicide present an Axis I major psychiatric disorder (that is, depression, schizophrenia, or substance disorder), often in comorbidity with a personality disorder. People with precisely those diagnoses were excluded from some of the clinical trials.
Fourth, in most studies outcome assessments were based on patients’ self-reports. Whenever self-reports are used, social desirability can be a major issue. Suicide is a sensitive matter that participants may be reluctant to report, and none of the trials under review indicate that there was an attempt to validate the self-report data. It is possible that the lack of findings or some of the positive findings indicating the effectiveness of some treatments in preventing recurrence, based on self-reports, may be related to this methodological pitfall.
The low to moderate effectiveness of some treatments in preventing recurrence should be considered in light of the fact that suicide is a multifaceted phenomenon. As suicidal behaviour is related to multiple etiological factors, a monolithic approach to prevention may have severe limitations.87 Only a handful of trials appear to have recognized this fact by combining 2 or more intervention approaches. However, none of these studies offer an explicit statement of the rationale guiding the decision to combine, or not to combine, intervention approaches in their experimental conditions. Adding interventions without a clear rationale is no assurance that the combination has advantages over any specific components. Even with a clear rationale, it is also more difficult to ascertain if the implementation of all the components was well done. When programs that have multiple components are compared with control conditions, if there are significant effects, it is impossible to determine if the effects are due to one of the components or the combination that was studied. Also, as few studies assess less traditional intervention methods, we have less data to determine the effectiveness of new and innovative practices.
Pharmacological Treatments

In the past 30 years, only a handful of studies have tested the effectiveness of pharmacological treatments in preventing relapse of suicide attempts. In our review, only the studies by Montgomery and Montgomery46 (on flupenthixol with personality disorders) and by Lauterbach et al45 (on lithium with depression) had significant findings. In the first study,46 the sample was not large but the results were very clear: 21% repetition in the experimental group compared with 75% in the control group. This study focused on a single behavioural dependent variable, namely, a suicidal act (not defined at all by the authors), and included only patients with mainly borderline or histrionic personality disorders and not suffering from schizophrenia or depression. The study by Lauterbach et al45 has a larger sample and a longer time of treatment and follow-up. Nevertheless, the treatment was only effective in preventing suicides and not suicide attempts. Also the repetition rates were very low, both in experimental and in control conditions, as compared with the findings in the Montgomery and Montgomery study,46 which clearly reflects the profile of the participants: personality disorders compared with depressive disorders. The study with paroxetine by Verkes et al,48 which was not significant overall with patients without major depression, did have significant findings in 2 subgroups of the sample: people with fewer than 5 previous attempts and people meeting fewer than 15 criteria for cluster B personality disorder. However, one must not forget that there is abundant research showing the effectiveness of pharmacological treatments for the condition most associated with suicide attempts and completed suicides, namely, depression.88,89
Psychological Treatments

There is a growing consensus in the literature that, in the management of suicidal behaviour, treatment interventions should address coping deficiencies and symptoms of psychological distress in patients who have attempted suicide.8 In the last 3 decades, several psychotherapies have proven to be effective in preventing the recurrence of suicide attempts. In fact, 9 of the 16 psychotherapy studies proved effective, if one includes the Davidson et al study.53 eTable 1 shows nonsignificant results for this study53 in its effect on the percentage of repeaters. However, they found that the number of repetitions (mean number of suicidal acts per participant of CBT) was significantly less than in the TAU.
Several studies have found that suicide attempters have deficits in problem solving abilities.90–97 Nevertheless, none of the studies whose interventions were specifically related to problem solving approaches had significant effects in decreasing repetition. The principal components of problem solving therapies involve clarification of the problem behind the attempt and exploration of alternative solutions.
Several CBTs had significant effects in decreasing repetition of attempts. Four (5 including the Davidson et al study53) of the RCTs had significant results. The 2 DBT forms of CBT proved significant, but only with patients having a borderline personality disorder.59,60 These 2 last studies give no indication about the effectiveness of DBT with other diagnoses. There was also some form of DBT in the mixed approach of Wood et al66 with children and adolescents,66 but these findings were later contradicted in the study’s replication by Hazell et al.57 There are fewer studies of the effects of psychodynamic approaches. However, 2 RCTs indicated significant effects.49–51,55 In one study, by Bateman and Fonagy,51 the experimental group was exposed not only to an 18 months treatment but also to another 18 months of a maintenance program. Also, the study by Wood et al,66 which had significant effects, included both CBT and a psychodynamic approach. Nevertheless, the findings of our review indicate that the psychological approaches of CBT and psychodynamic therapies are promising and may prevent repetition of suicidal behaviour. As for the Möller study,61 it shows the effectiveness of a short motivational interview, but only in the context of a reference to a suicide prevention centre where there is a change of therapist. There is not much information in the report61 to help us understand which conditions are associated with the success, the change of therapist or the referral to a suicide prevention centre.
Visit, Postal, or Telephone Contact and Green-Token Card Provision

Limited financial and human resources is an important issue in many hospital settings. Therefore, brief, low-cost visits, telephone, or postal contact initiatives have been developed to address this widespread problem. Five minimal interventions have been empirically tested in various countries using RCTs. When we examine the percentage of repeaters, 2 studies produced significant results. In the large study reported by Bertolote et al67 and Fleischmann et al,68 participants had a 1-hour information session but the intervention relied mainly on follow-up contacts by visits or phone calls. The program was proven effective, but only in reducing the number of suicides. In the Vaiva et al study,73 contacting patients by phone 1 month after discharge was associated with significant decreases in attempts; but contact after 3 months was not conclusive (although the results were in a positive direction). Nevertheless, considering only the number of readmissions for self-poisoning per person, the Carter et al study69,70 shows a significant reduction in the experimental group. The study by Motto and Bostrom72 also seems promising. Designed for a 10-year follow-up
(total = 15 years), this study had significant results in the first 2 years. However, although there were still differences in suicide attempt rates in the predicted direction 5 years later, the difference between the experimental and control groups were not statistically significant at that time. At 15 years, the predicted direction of the results was the opposite, although there were nonsignificant differences between experimental and control groups. In this study,72 patients in the contact group were sent a personalized letter on a monthly basis for the first 4 months, then every second month for 8 months, and every 3 months for 4 years. Altogether, these postal or telephone approaches are attractive, especially with populations who may be reluctant to use available services; for example, very high-risk groups or men.86 Here again, a gender-specific analysis could provide further clarification of the potential effects of these methods. It should be noted also that, overall in our review, none of the other studies followed their patients for more than 2 years as in the Motto and Bostrom study, except the 5 years of the Bateman and Fonagy study,49–51 and we do not know about their long-term effectiveness.
Three RCTs74–77 also tested the effectiveness of providing suicide attempters with a green card, or token, giving access to telephone consultation with a psychiatrist and on-demand admission to their local hospital. None of these studies found significant differences between the experimental and control groups in the proportion of those repeating suicide attempts at 6- and 12-month follow-up intervals.
Hospitalization

Waterhouse and Platt78 compared the effects of general hospital admission with home discharge in preventing repetition, but both conditions had a comparable number of what they called parasuicides. However, if one only considers the rate of rehospitalization as the outcome variable, we know that outpatient services may be better than hospitalization, at least with adolescents.98
Outreach Program

A large proportion of patients who have attempted suicide discontinue their treatment and fail to attend a follow-up appointment after their discharge from hospital facilities.99 Visit, postal, or telephone contacts and green-token emergency card provision may help in this regard, but a number of intensive outreach programs have also been proposed to circumvent these problems and prevent the recurrence of suicide attempts. Our review identified 4 RCTs79–82 in this area and only 1 was not intensive.81 These programs involved, to differing extents, a combination of home visits, individualized treatment plans, referrals to resources, a schedule of appointments, and compliance-related measures. The findings from these trials failed, in most cases, to demonstrate a decrease in the repetition of suicidal behaviour. However, Welu’s treatment program82 appeared to be effective in reducing suicide re-attempts. It should be noted that the follow-up period (4 months) was shorter than in many other programs. Therefore, results from this study82 do not provide evidence of the program’s long-term effectiveness.

Conclusion

On the whole, more traditional approaches, especially psychotherapies based on CBT, including DBT, as well as psychoanalytically oriented therapies, appear to significantly reduce repetition of suicide attempts. The minimal approach of using regular visits, postal, or telephone contacts appears to be a promising low-cost intervention that is worthy of further investigation. The green or token emergency card provision fail to have statistically significant effects. Intensive outreach follow-up approaches often use home visits, which are both intensive and personalized. One such experience82 proved efficient.
One may argue that it would be best to combine all the approaches, pharmacological, psychotherapeutic, and follow-up, to have a maximum effect. However, adding active ingredients does not necessarily yield better results according to empirical findings. If interventions are combined, a clear rationale should be elaborated. Another concern is that each approach is costly, and the sum of several is even more costly, with no empirical evidence, to date, indicating greater benefits
Given that there were methodological flaws in many studies and that some had very limited samples, there is still a need for more sound research. Future studies should address the problem of the definition of the dependent variables, and the determination of the reliability and validity of measures. There is a need to have sufficiently large samples to examine gender-specific effects. Further, we must obtain data on high-risk groups rather than systematically excluding them from investigations. More thought should also be put into approaches that support collaboration with community resources and new technologies, such as the Internet and text messaging,100 to explore new initiatives that may potentially prevent repeated attempts and save lives.

Acknowledgements

Preparation of this article was supported by the team of the Centre for Research and Intervention on Suicide and Euthanasia. Thanks, especially, to Louise Sansoucy for her help.




CRUELDAD HACIA LOS ANIMALES: IMPORTANTE INDICADOR DE POSIBLE
CRUELDAD POSTERIOR HACIA LOS SERES HUMANOS.
Autora: María de los Angeles López Ortega.


RESUMEN:
Actualmente es alarmante el incremento de la violencia en nuestra sociedad. Todos los días vemos noticias que causan impacto debido a que el peor enemigo del hombre es él mismo. Sin embargo, si miráramos en el pasado de los protagonistas de la violencia, podríamos descubrir que desde tiempo atrás ya tenían antecedentes de agredir a sus semejantes y algunos otros ya habían agredido seres inferiores, es decir, habían maltratado animales. Este trabajo pretende mostrar, basado en resultados de investigadores alrededor del mundo, la relación entre la crueldad hacia los animales y la posterior crueldad hacia los seres humanos.

Introducción

Hay discusión acerca de lo que en realidad es la crueldad hacia los animales, ya que algunos autores consideran que no necesariamente todo maltrato hacia los animales pueda ser calificado de cruel y no cualquiera que maltrata a un animal pudiera llegar a agredir a los humanos.
Existen muchos trabajos de investigación acerca de la relación de la crueldad hacia los animales y el maltrato posterior hacia los seres humanos. Gran parte de los investigadores coinciden en que sí hay relación entre el maltrato hacia los animales y la violencia hacia los humanos.
En este trabajo se van a revisar esos estudios para ver qué variables influyen para que un niño que es cruel con los animales más adelante lo sea también hacia los humanos, qué relación hay entre la crueldad hacia los animales y la violencia doméstica y la relación entre el maltrato hacia los animales y los asesinos seriales.

La crueldad hacia los animales dentro de los manuales internacionales para el diagnóstico de enfermedades mentales
El Manual  Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales IV-TR (DSM-IV-TR) (1), dentro de
los trastornos por déficit de atención y comportamiento pertubador (los cuales se presentan en niños o en adolescentes), incluye entre los criterios para el diagnóstico del trastorno disocial la agresión hacia personas o animales; más específicamente dice que uno de los criterios es la manifestación de crueldad física contra los animales.
El problema es que este manual no da una definición precisa de crueldad física hacia los animales (2), lo cual puede provocar que cada quien aplique a su criterio lo que significa la crueldad y por lo tanto el diagnóstico podría ser muy subjetivo.
Asimismo, la Organización Mundial de Salud (OMS) menciona, dentro de su Clasificación Internacional de Enfermedades Mentales (CIE 10) (3), que una de las pautas de diagnóstico del trastorno disocial presentado en niños o en adolescentes, es el comportamiento cruel hacia las personas o los animales.
El Manual de Diagnóstico Psicodinámico (Psychodynamic Diagnostic Manual, PDM) (4) también menciona a la crueldad hacia las personas o los animales como uno de los criterios para diagnosticar a los trastornos de conducta entre niños y adolescentes. Este manual dice que los niños y los adolescentes con trastornos de conducta están extraordinariamente inconscientes de sus propios estados afectivos y tampoco suelen responder hacia los sentimientos de las demás personas.
Algunos suelen experimentar emoción o placer al lastimar a otros, así como falta de remordimiento, además de ser codiciosos y oportunistas. Tampoco el CIE 10 ni el Manual de Diagnóstico Psicodinámico definen lo que es la crueldad hacia los animales.
Como podemos apreciar, los manuales de diagnóstico de enfermedades mentales ya aceptan e incluyen dentro de sus criterios la crueldad hacia los animales como una pauta de diagnóstico de trastornos disociales que se presentan en niños y adolescentes, que de no ser atendidos oportunamente pueden desencadenar comportamientos muy violentos y peligrosos cuando sean adultos.
La crueldad de los animales es también un antecedente disocial en la infancia y la adolescencia de sujetos diagnosticados con trastorno de la personalidad antisocial. Al respecto, E. Esbec y E. Echeburúa (5) dicen que sujetos con este trastorno se asocian a bandas con una jerga específica, consumen alcohol/drogas desde una edad temprana, frecuentemente intimidan o acosan a otros, suelen iniciar peleas físicas, han usado algún arma, han sido crueles con animales o con personas, han hecho frente y robado a una víctima, han causado fuegos con la intención de provocar un daño serio, frecuentemente mienten para conseguir favores o evitar obligaciones, no se han adaptado al medio escolar o han huido del hogar.

Definición de la crueldad hacia los animales
La primera dificultad en esta investigación es encontrar una definición de crueldad hacia los animales. Randall Lockwood y Frank R. Ascione editaron un libro con investigaciones acerca de la crueldad hacia los animales y la violencia interpersonal (6) y encontraron entre las muchas dificultades para encontrar la conexión entre la crueldad hacia los animales y otra violencia la pobre definición de lo que constituye la crueldad (6). Algunas definiciones de crueldad han sido tan amplias que pueden aplicar esa conducta hacia lo que es “normativa”, tal como matar insectos, y por lo tanto fallan en distinguir lo que es la población normal de la población perturbada (6).
Erich Fromm, en su libro Análisis de la destructividad humana (7), señala que cuando no se tiene conciencia de que otro ser es humano, el acto de crueldad y destructividad adquiere una calidad diferente. Un ejemplo sencillo sería que si un hindú o un budista, con un sentimiento genuino y hondo de endopatía por todos los seres vivos, viera a una persona contemporánea común y corriente matar una mosca sin la menor vacilación, calificaría su acción de considerablemente dura y destructiva; pero se equivocaría en su juicio debido a que el caso está en que muchas personas no tienen conciencia de que la mosca sea un ser que siente y por eso la tratan como harían con un "objeto" molesto. No es que esas personas sean especialmente crueles, pero su experiencia de los "seres vivos" es limitada.
Como se puede observar con esta cita de Erich Fromm, el término crueldad es complicado de definir y delimitar, en ocasiones es fácil saber qué actos son realmente crueles, pero en otras ocasiones no es tan sencillo de detectar la crueldad.
El diccionario de la Real Academia Española (RAE) define crueldad como inhumanidad, fiereza de ánimo, impiedad (8). Esta definición no ayuda a entender por completo todo lo que implica la crueldad hacia los animales.
El diccionario Larousse Escolar define a la crueldad como el placer o gozo que se siente haciendo sufrir o viendo sufrir (9). Esta última definición es más completa, describe mejor el concepto y da una idea de la razón por la cual quienes son crueles con los animales, es decir, quienes sienten placer o gozo haciéndolos sufrir o viéndolos sufrir, pueden llegar a ser en cierto momento también crueles con los seres humanos.
Ahora es necesario analizar el término goce, el cual aparece como concepto específico en la obra de Jacques Lacan. Rosario Herrera Guido, en su libro Poética del Psicoanálisis (10), explica que la ética tradicional vincula el bien al placer, mientras que la ética del psicoanálisis revela la duplicidad del placer, ya que hay un límite al placer que si se desborda se convierte en dolor y esto es justamente el goce.
Ligado primeramente al placer sexual, el concepto de goce implica la idea de una transgresión de la ley: desafío, sumisión o burla (11). Esto quizás pueda explicar la razón por la cual algunas personas crueles con los animales siguen siéndolo más adelante también con los seres humanos, debido a esta búsqueda de goce, esa búsqueda del otro originario que sigue siendo inalcanzable, que aunque excediendo los límites del placer, comienza a causar sufrimiento, pero que no se puede dejar.
Frank Ascione (12) define a la crueldad como una respuesta emocional de indiferencia, que se vuelve de placer hacia el sufrimiento y el dolor de otros o como las acciones que innecesariamente se infligen tales como el sufrimiento y dolor y que desde hace tiempo han sido consideradas como un signo de disturbio psicológico.
Esta definición destaca el sufrimiento y el dolor que se causa a otros. Ahora es necesario revisar las formas en que se puede causar esto a los animales.
Existen diversas formas de abusar de los animales. Por ejemplo, hay injusticias tales como la cacería ilegal, uso de los animales con fines de entretenimiento (corridas de toros, animales en circos, etc), maltrato hacia los insectos y el más cruel de todos es el abuso de los animales de compañía, debido a la irresponsabilidad del dueño o miembros de una familia hacia un animal que se tiene dentro del hogar el cual consiste en la falta de trato digno hacia un ser a quien desde el momento de adquirirlo se debió haber hecho un compromiso de cuidarlo y respetarlo.
Hannelie Vermeulen y Johannes S.J. Odendaal (13), en su artículo Tipología propuesta de abuso de animales de compañía (Proposed Typology of Companion Animal Abuse), definen esta agresión como intencional, maliciosa o irresponsable, así como sin intención o ignorante imposición de dolor fisiológico o psicológico, sufrimiento, privación y muerte de un animal de compañía llevado a cabo por un ser humano (13).
La crueldad hacia los animales se manifiesta a sí misma de muchas maneras y se activa por muchos motivos. Algunos incidentes son intencionales y envuelven actos de crueldad abierta, mientras en otros casos, la crueldad es pasiva y es desatendida (14).
Hannelie Vermeulen y Johannes S.J. Odendaal mencionan que los abusos más frecuentes hacia los
animales de compañía son:

1. Restricción de movimiento: La cual consiste en confinar a los animales a correas o ataduras cortas, o dejarlos en áreas muy pequeñas que no les permiten libertad de movimiento o hacer el suficiente ejercicio para mantenerse sanos. Además estas restricciones podrían ocasionar heridas, estrangulaciones, o amputaciones debido al uso incorrecto de materiales en contacto con el animal (13).
2. Falta de alimento, agua, refugio o de instalaciones adecuadas e higiénicas para los animales. Esto podría causar deshidratación, hambre y muerte del animal (13).
3. Abandono del animal, el cual se da cuando éste ya no se adapta al estilo de vida del dueño y por lo general desgraciadamente este problema lleva a un sufrimiento y posterior muerte del animal (13).
4. Falta de cuidados veterinarios, lo cual puede llevar de heridas hasta fracturas mal cuidadas, parásitos o enfermedades que por no haber sido tratadas a tiempo lleven a la muerte (13).
5. Agresión, lo cual incluye golpes, lanzarlo desde las alturas, quemarlo, ahorcarlo, cortarlo, entre muchos otros actos, que llevan a que el animal tenga moretones, heridas viscerales, abrasiones, daño ocular, daños neurológicos y en algunas ocasiones hasta la muerte (13).
6. Abuso mental, el cual puede ser maltrato activo tal como provocarle miedo, o ansiedad al animal y el aislamiento. Y el maltrato pasivo como la privación del amor y el afecto y la falta de estímulo recreativo (13).

Quizás la agresión sea el abuso que más aplica como “crueldad hacia los animales” dentro de  los criterios de diagnóstico del trastorno disocial o del trastorno antisocial, sin embargo no se pueden perder de vista los otros tipos de abuso que podrían ser indicadores de la falta de empatía hacia las necesidades de los seres vivos y que más tarde podrían darse en la falta de empatía hacia las necesidades de los semejantes.

La Crueldad hacia los animales desde la visión de Sigmund Freud
Freud en su libro Tres ensayos para una teoría sexual, 1905 (15) dice que la crueldad es algo que forma parte del carácter infantil, dado que aún no se ha formado en él el obstáculo que detiene al instinto de aprehensión ante el dolor de los demás; esto es, la capacidad de compadecer. Pero al mismo tiempo Freud advierte que aquellos niños que se distinguen por una especial crueldad contra los animales y contra sus compañeros de juego despiertan, generalmente con razón, la sospecha de una intensa y temprana actividad sexual de las zonas erógenas. En igual temprana madurez de todos los instintos sexuales, la actividad sexual erógena parece ser la primaria. La falta de resistencia constituida por la compasión trae consigo el peligro de que esta conexión infantil de los instintos crueles con los erógenos se conserve inmutable durante toda la vida (15).
Como se puede apreciar, Freud advierte que hay que poner cuidadosa atención a aquellos niños que son especialmente crueles con los animales, ya que carecen de compasión y podrían serlo toda la vida.
Sin embargo, Sigmund Freud en su libro Consideraciones sobre la guerra y la muerte 1915 (16), menciona que raras veces el ser humano es completamente bueno o malo ya que por lo general, es bueno en unas circunstancias y malo en otras, o bueno en unas condiciones exteriores y decididamente malo en otras; también dice que se puede observar que la preexistencia infantil de intensos impulsos malos es precisamente la condición de un clarísimo viraje del adulto hacia el bien y da como ejemplos que algunos de los mayores egoístas infantiles pueden llegar a ser los ciudadanos más altruistas y abnegados; los hombres compasivos, filántropos y protectores de los animales fueron en su infancia pequeños sádicos y torturadores de cualquier animalito que se ponía a su alcance (16).
Esto quizás explique el por qué no todos los niños que alguna vez maltrataron animales, principalmente insectos o sus mascotas, necesariamente sigan siendo crueles hacia los animales y los humanos cuando llegan a adultos. Freud explica que las influencias de la civilización hacen que las tendencias egoístas sean convertidas, cada vez en mayor medida, por agregados eróticos, en tendencias altruistas sociales. Los hombres que nacen hoy traen ya consigo cierta disposición a la transformación de los instintos egoístas en instintos sociales como organización heredada, la cual, obediente a leves estímulos, lleva a cabo tal transformación (16).

La Crueldad explicada por Erich Fromm
A lo largo de sus diferentes obras Erich Fromm constantemente reflexiona acerca de la crueldad de los seres humanos. Busca dar respuesta al problema del por qué algunos seres humanos independientemente de su infancia o del tipo de vida que hayan tenido son crueles y otros no. Erich Fromm estudia mucho a la sociedad, revisa los trabajos que muchos otros autores han hecho acerca de la agresividad, de la violencia y de la ética.
Fromm asegura que hay numerosas oportunidades para la crueldad y el sadismo en la vida diaria en las que las personas podrían permitírselos sin miedo a represalias; pero mucha gente no lo hace; en realidad, muchas reaccionan con cierto sentimiento de repugnancia cuando presencian actos de crueldad y de sadismo (17).
Fromm dice que la necesidad que el organismo tiene de estimulación y excitación es uno de los muchos factores que engendran destructividad y crueldad (7). Lo que parece ser un aumento de la crueldad es, en gran medida, la disminución de la compasión (18). En esto Fromm y Freud coinciden: la falta de compasión tiene relación con la crueldad y se verá más adelante que ciertos estudios estudian el vínculo entre la falta de empatía y la crueldad hacia los animales.
Washburn, citado por Fromm dice que el grado en que han entrado a formar parte de la psicología humana las bases biológicas del acto de matar, puede medirse por la facilidad con que se logra interesar a los chiquillos en la caza, la pesca, la lucha y los juegos bélicos. No es que ese comportamiento sea inevitable sino fácil de aprender, satisfactorio y en la mayoría de las civilizaciones ha sido recompensado socialmente. El talento para matar y el placer que procura su ejercicio se desarrollan normalmente en el juego, y las normas del juego preparan a los niños para su papel de adultos. (7)
Hasta cierto punto tiene razón, debido a la enorme cantidad de juguetes del tipo soldado, armas de fuego, armas punzocortantes, entre otras a las que tienen acceso los niños desde temprana edad y que son regalados por sus padres, así como también el enorme número de videojuegos con temas bélicos cuya meta es que gana el que mate más. Washburn tiene razón al decir que este comportamiento cruel es fácil de aprender, satisfactorio y recompensado socialmente. Si a eso se le suma, que esos niños crecen en hogares disfuncionales, abandonados, maltratados, entre clases sociales que se sienten impotentes y que muestran poco valor y placer por la vida, además de una enorme frustración, entonces se tiene a un individuo que fácilmente será cruel con animales y más tarde con humanos.
Erich Fromm señala que el deseo de destruir por el gusto de destruir es diferente. Sólo el hombre parece sentir gusto en aniquilar a un ser vivo sin más razón ni objeto que destruirlo. Sólo el hombre parece ser destructivo más allá del fin de defenderse o de obtener lo que necesita. (7)
Fromm afirma que el miedo, como el dolor, es un sentimiento muy inquietante, y el hombre es capaz de casi cualquier cosa para librarse de él. Hay muchos modos de librarse del temor y la ansiedad, como por ejemplo el empleo de las drogas, la excitación sexual, el sueño y la compañía de los demás. Fromm asegura que uno de los medios más eficaces de librarse de la ansiedad es ponerse agresivo. Cuando una persona logra salir del estado de temor pasivo y empieza a atacar, el carácter doloroso del miedo desaparece (7). Esto explica lo que sucede a los niños que viven en hogares en donde sus cuidadores los maltratan y que para librarse de esa ansiedad causada por laviolencia en la que viven, se ponen agresivos y crueles con los animales.
Fromm también señala que el psicoanálisis ha demostrado que la convicción subjetiva no es un criterio suficiente de sinceridad; por ejemplo una persona puede creer que actúa dejándose llevar por un sentimiento de justicia, y sin embargo estar motivada por la crueldad (19). Esto se aplica a las personas que dicen hacer algo en nombre de la justicia, como aplicar castigos severos físicos en nombre de la justicia y este hecho en realidad puede ser motivado por la crueldad. Aplicado hacia los animales, se pueden ver casos en los que alguien golpea o mata a un animal para hacer justicia porque el animal primero agredió a un humano. Acerca de esta “justicia”, también se puede destacar otra reflexión de Erich Fromm acerca de nuestro enemigos en la guerra en la que señala que los grupos con quienes uno está en guerra se los considera, muchas veces de un día para otro, demonios crueles e irracionales a quienes hay que vencer para salvar del mal al mundo. Pero pocos años después vuelve la matanza mutua, los enemigos de ayer son nuestros amigos de hoy y los amigos de ayer nuestros enemigos de hoy (20). Esto explica las incongruencias del hombre cuando declara la guerra, cuando un gobierno permite que dice ser defensor de los derechos humanos y se dice protector de la naturaleza permite la cacería y la matanza de ciertas especies de animales.
En el libro Ética y Psicoanálisis, Erich Fromm expone el tema del sadismo y dice que éste es el impulso por absorber a otros y que se da en toda clase de racionalizaciones tales como amor, sobreprotección, dominio ''justificado", venganza "justificada'', etc. Todas las formas del impulso sádico se remontan al impulso de tener un completo dominio sobre otra persona, de "tragarla" y de transformarla en un objeto desamparado sujeto a nuestra voluntad (21). Esto aplica a las personas que comienzan siendo crueles con los animales, quieren tener un dominio injustificado, de convertirlo en objeto desamparado sujeto totalmente a su voluntad y en esta explicación entran toda clase de abusos hacia los animales desde el desamparo, el descuido en la alimentación, el tener a un animal en un espacio reducido, atado, hasta los golpes, las quemaduras, las mutilaciones o el bestialismo (del cual se hablará más adelante).
Esta crueldad después se puede dar hacia los humanos. Fromm dice que el dominio completo sobre una persona impotente constituye la esencia de la relación simbiótica activa; la persona dominada es percibida y tratada como una cosa para ser utilizada y explotada, no como un ser humano que es un fin en sí mismo. Cuanto más mezclado esté este impulso con la destructividad, tanto mayor será su crueldad (21).
Fromm expone los diferentes tipos de destructividad, pero uno que llama la atención y que aplica para este estudio es la destructividad sádica cruel cuyo fin es la vivencia de la omnipotencia sobre los hombres y las cosas, que se manifiesta en el control absoluto sobre ambos, hasta el punto de la destrucción, el tormento y la tortura. Esta vivencia de omnipotencia tiene que ver con el sentimiento de impotencia que la mayoría de los hombres han tenido a lo largo de la historia, y que lo hace querer crear lo vivo, o al menos destruir lo vivo, pues la destrucción de lo que tiene vida es casi tan maravillosa como la creación de la vida, salvo que ésta requiere esfuerzo, disciplina, abnegación, empleo de todas las capacidades humanas, y en cambio la destrucción no precisa en la actualidad más que un arma (22). Se ha encontrado en diversos estudios que muchas de las personas que maltratan animales, sufrieron violencia durante su niñez, y por lo tanto experimentaron este sentimiento de impotencia del que habla Fromm, lo cual hace que quieran sentirse omnipotentes y una forma es siendo crueles primero con los animales, y posteriormente con los humanos,
destruyendo la vida.
Erich Fromm también afirma que es difícil que una persona que ha presenciado y participado en la crueldad sea capaz de apreciar la libertad, el respeto por la vida o el amor. Señala que los actos de brutalidad tienen un efecto brutalizador sobre los participantes y llevan a más brutalidad (22). Esto quizás explique el problema de que la crueldad genera más crueldad, una persona que es cruel hacia los animales difícilmente va a poder parar, seguirá siendo cruel con sus semejantes también.
Para terminar la revisión de las reflexiones de Fromm acerca de la crueldad, quiero terminar con una frase que él escribió en el libro El corazón del hombre que dice: “El hombre ordinario con poder extraordinario es el principal peligro para la humanidad, y no el malvado o el sádico” (17).

Los asesinos en serie y la crueldad hacia los animales
Algunos asesinos en serie comienzan torturando y matando a sus mascotas y a diferentes animales.
Krafft-Ebing (1886), citado por Zelda G. Knight (23), fue el primero en notar que los asesinos seriales motivados sexualmente humillan y degradan a sus víctimas, son manipuladores, son más inteligentes que el promedio de la gente, toman trofeos, no dañan comúnmente ni a sus esposas ni a sus novias, tienen historia de crueldad con los animales, disfrutan la tortura y el dolor de la víctima, normalmente matan prostitutas, a veces visitan de nuevo la escena del crimen, tiendena superar sus niveles de violencia en cada ocasión, dejan una firma en la escena del crimen y seguido planean el asesinato.
Como se puede ver desde 1886 ya se había notado la relación entre la crueldad hacia los animales y los asesinos seriales motivados sexualmente.
Zelda G. Knight (23), hizo un estudio acerca de los asesinos seriales y explica desde el enfoque psicoanalítico que éstos tienen la fatal combinación de un trastorno preedípico (lo que origina el narcisismo patológico) y experiencias de la infancia negativas (lo que da resultado a la violencia y la criminalidad y que son expresadas en una narcisismo destructivo).
Knight (23) también dice que la infancia de muchos de los asesinos en serie fue bastante difícil y llena de abusos, a veces por parte de las mismas personas que los cuidaban. Estos niños se sienten indefensos, tienen baja autoestima. La sustitución de la agresión y la necesidad de contrarrestar las espantosas memorias de la infancia explican el por qué los asesinos seriales también abusan de los animales cuando son niños. Cuando son niños, el control de las mascotas y los animales es quizás uno de los pocos lugares restantes en donde ellos se sienten en control. Los animales no saben cómo defenderse (como son ellos mismos), los sentimientos de cólera y venganza son sustituidos hacia los animales, este poder sobre el animal es intoxicante y les da un corto sentido de poder. Más tarde, el cachorrito indefenso y torturado se convierte en víctima humana indefensa y torturada. La cólera y la agresión son simplemente transferidas y sustituidas por los seres humanos indefensos.Esta conducta anormal, la criminalidad y las perversiones retorcidas aumentan entre ciclos incontrolables de asesinatos seriales que continúan escondiendo un sentido inconsciente de rechazo,
falta de poder e insuficiencia (23).
Adam J. Carter y Clive R. Hollin (24) hicieron una investigación que consistía en la revisión teórica de estudios acerca de los homicidas sexuales no seriales, en el cual comparaban a estos con los que sí son asesinos en serie y encontraron que éstos últimos suelen vivir en un mundo de problemas y desviación sexual y suelen ser crueles con los animales.
Bestialismo como una forma de crueldad hacia los animales
Frank Ascione (12) dice que la bestialidad puede ser considerada cruel aun en los casos en los que no ocurra el daño al animal.
Piers Beirne, citado por Andrea M. Beetz (25), dice que los animales pueden sufrir dolor físico, emocional y psicológico por el acto sexual con un humano, la penetración con objetos o lesiones en sus genitales. También afirma que el uso de sexo con animales puede ser una forma de humillar a la pareja dentro de una relación abusiva. Humillar a la pareja es también una forma de agresión pasiva.
Aunque la bestialidad es una forma poco frecuente de crueldad hacia los animales, Christopher Hensley, Suzanne E. Tallichet y Erik L. Dutkiewicz (26) encontraron que cuando ésta se da durantela infancia puede ser un potencial precursor de la violencia interpersonal de adultos.Piers Beirne (27) dice que la bestialidad es una forma de crueldad hacia los animales que debe ser castigada, es una forma de violencia ligada a otras formas de violencia, particularmente en la familia.

Crueldad hacia los animales y la violencia doméstica
Investigaciones recientes han encontrado que existe un vínculo entre la crueldad hacia los animales y la violencia doméstica, también conocida como violencia intrafamiliar.
Frank Ascione (1996) (28) realizó un estudio en Utah, Estados Unidos y encontró que las mujeres buscando refugio para ponerse a salvo de sus parejas golpeadoras habían vivido la amenaza de maltrato o de hecho el abuso mismo hacia los animales por parte de sus parejas y esto es una fuente potencial de trauma que comprende el abuso físico y emocional que experimentaron en sus relaciones. También se encontraron que los niños de algunas de estas mujeres también habían sido crueles con los animales y la causa podría ser por imitar la conducta que algún adulto en el hogar había tenido con las mascotas.
En 1997 Frank Ascione, Claudia V. Weber y David S. Wood (29) publicaron un estudio más amplio a diferentes refugios para mujeres maltratadas en 49 estados en el distrito de Columbia en los Estados Unidos. Encontraron de nuevo relación entre el abuso hacia los animales y la violencia doméstica.
Sue C. McIntosh (30) realizó un estudio en dos refugios para mujeres que habían sufrido violencia, en Calgary, Canadá y confirmó lo que otros investigadores como Frank Ascione (1996) (28) y Craig Daniell (2001) (31) ya habían descubierto: que el abuso hacia los animales y la violencia intraframiliar seguido coexisten. McIntosh descubrió que este problema no sólo se da en los Estados Unidos o en el este, sino que también en Calgary, en donde encontró que los niños podrían ser impactados por el abuso hacia los animales en casa y que esto podría ser la razón por la cual luego se continúa le círculo de violencia (30).
Craig Daniell (31) realizó su investigación en refugios de mujeres maltratadas en Ontario, Canadá y encontró que de 111 mujeres encuestadas que tenían mascota en su casa, el 44% de ellas dijo que su pareja había abusado o matado a una o más de sus mascotas, mientras que el 42% de éstas mujeres reconoció que su pareja había amenazado con lastimar o matar a la mascota de la familia y el 16% reconoció que otro miembro de la familia había abusado o matado a alguna de las mascotas.
El autor dice que estos resultados coincidieron con un estudio previo que había realizado la Sociedad para la Prevención de la Crueldad hacia los Animales en Ontario (Ontario Society for the Prevention of Cruelty to Animals (Ontario SPCA)) (31). Este estudio demuestra la relación cercana entre el abuso hacia los animales y la violencia intrafamiliar. La falta de empatía y algunas conductas como un indicador de crueldad hacia los animales y los humanos
E. Luk (32) junto con otros investigadores, realizó una investigación en la que revisaba los estudios acerca de los niños que son crueles con los animales. Encontró que estos niños parecen tener más síntomas severos de conducta y eso es un posible marcador ligado a un subgrupo de serios problemas de conducta. En este estudio los niños mayores en el grupo que tienen problemas de conducta y que son crueles con los animales reportaron significativos niveles elevados de autoestima en comparación con el grupo de niños estudiados sin reporte de ser crueles. Este estudio contribuye a aportar datos que apoyan la relación entre los niños que son crueles con los animales y la psicopatología en el adulto que a veces tiene como características sugeridas por Paul Frick tales como la falta de culpa, la falta de empatía y el encanto superficial.(33 y 32).
Kelly L. Thompson y Eleonora Gullone (34) hicieron un estudio empírico para ver el vínculo entre la empatía y las conductas prosociales y antisociales en los adolescentes y llegaron a la conclusión de la empatía y el cariño juegan un rol importante en la predicción de conductas de los adolescentes que tendrán repercusiones entre la conducta positiva o negativa de éstos y su trato hacia los animales. La presencia de los padres y el cariño de éstos también ayudan a desarrollar y a mantener altos niveles de empatía.Bill C. Henry (35) hizo un estudio entre 286 estudiantes universitarios en Estados Unidos. Pretendía examinar las relaciones entre empatía, ambiente familiar, actitudes hacia los animales y la participación en el abuso a los animales utilizando una metodología de autorreporte. Este autor dice que no pudo diferenciar, en relación a la empatía, a las personas que no habían abusado de los animales de las que sí habían abusado de los animales. Cree que este resultado se dio probablemente debido a que las deficiencias en empatía de los participantes que habían violentado a los animales ya se habían resuelto al momento de realizar el estudio.
David Mellor, James Yeow, Norul Hidayah bt Mammat y Noor Fizlee bt Mohd Hapidzalt (36), hicieron un estudio en Malasia para revisar la asociación entre los reportes parentales acerca de la crueldad hacia los animales (maliciosa, típica y total) y el reporte parental con el autorreporte de las fortalezas y debilidades psicológicas en una muestra de 379 estudiantes de educación básica en un contexto oriental para contrastarlo con las investigaciones realizadas en el occidente. Dicen que no encontraron diferencias en cuanto al género respecto a la crueldad hacia los animales o los problemas psicológicos. Sin embargo en los análisis regresionales se encontraron factores predecibles de la crueldad hacia los animales en niños y en niñas. En el reporte parental, la hiperactividad es un factor predecible único de crueldad maliciosa y crueldad total hacia los animales en los niños. Mientras que en el autorreporte de las niñas, los problemas de conducta eran un factor predecible de crueldad típica hacia los animales.
Estos estudios son interesantes y se espera que más países hagan estudios similares para comparar resultados y encontrar variables relacionadas con la crueldad hacia los animales y prevenir la crueldad posterior hacia los humanos.
Conclusiones
A pesar de que existen muchas investigaciones acerca de la crueldad hacia los animales y la posible crueldad posterior hacia los seres humanos, aun queda mucho por estudiar. En México se está dando un incremento en la violencia. Todos los días aparecen en las noticias notas de personas asesinadas cruelmente (con el tiro de gracia, mutilados, decapitados, castrados, amordazados, de múltiples impactos de bala, abusados sexualmente, etc.). Es alarmante el número de mujeres asesinadas en lugares como Ciudad Juárez, entre muchos otros sitios del país.
Sería conveniente investigar si también se está registrando un aumento en el número de animales maltrados, torturados y asesinados cruelmente para ver si hay relación entre la crueldad hacia los animales y hacia los humanos.
También hace falta saber qué tantos niños son crueles hacia los animales, qué relación hay en México entre la violencia intrafamiliar y el maltrato a las mascotas.
Es necesario que diversos profesionales se unan y trabajen en conjunto para evitar que la crueldad hacia los animales siga aumentando y que más tarde ésta se extienda hacia los humanos también. Hay estudios que hablan de la importancia que tienen los veterinarios en la prevención de la crueldad, por ejemplo, Phil Arkow (37) dice que éstos juegan un importante rol en la prevención de la violencia, debido a que tienen la obligación de detectar cuando un animal ha sido dañado intencionalmente y que esto podría ser un señal de que los dueños de ese animal podrían estar involucrados en violencia doméstica o en abuso hacia los niños. Judith K. Blackshaw y A. W Blackshaw (38) realizaron estudios entre los estudiantes de veterinaria del 1°, 2° y 5° año en la Universidad de Queensland, Australia y destacan también la importancia que tiene que desde que son estudiantes, los veterinarios reciban cursos que los entrenen a entender el vínculo humanoanimal y su lugar en la sociedad.
También los psiquiatras, maestros, educadores, los psicólogos, los trabajadores sociales, los psicoterapeutas, psicoanalistas, los médicos, la policía, los abogados y los criminólogos juegan un importante rol en la prevención de la violencia, necesitan tener conocimiento de que la crueldad hacia los animales no es inofensiva, que es una señal de alarma y que otro tipo de problemas podrían estar detrás de un animal que ha sido maltratado. Necesitan aprender a detectar cuando una persona está abusando de los animales.
También es importante que la población en general denuncie el maltrato a los animales y que las autoridades puedan actuar de inmediato para evitar problemas mayores. Se necesitan leyes que protejan los derechos de los animales y autoridades que la apliquen.
Tampoco se puede olvidar la enorme importancia que tienen las Sociedades y Asociaciones Protectoras de Animales alrededor del mundo que promueven la prevención del abuso hacia los animales y la defensa de los derechos de éstos. La Royal Society for the Prevention of Cruelty to Animals, fundada en 1824, fue pionera en cuanto a la defensa de los animales (39) y desde entonces alrededor del mundo se han creado muchas sociedades y asociaciones que buscan informar a la gente acerca de los cuidados que requieren los animales y concientizarlos de la enormeresponsabilidad que tienen al adquirir una mascota. Ya han pasado muchos años desde que la primera sociedad de defensa de los animales apareciera y sin embargo falta aun mucho por hacer.
De nuevo y aunque pueda sonar un poco trillado, es importante prevenir la crueldad hacia los animales. Desde pequeños los niños necesitan ser sensibilizados respecto al cuidado de la naturaleza, lo que implica ser respetuosos con los animales. Necesitan estar conscientes de que éstos son sensibles y sufren al ser maltratados o descuidados. La educación es una pieza clave para evitar la proliferación de la violencia. Los adultos deben predicar con el ejemplo.

Referencias
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Primero el huevo o la gallina. Los trastornos mentales y el riesgo de consumir o de desarrollar abuso o dependencia de sustancias.


Autor-es: José Martínez Raga. Psiquiatra, Responsable de la Unidad de Conductas Adictivas de Gandía, y
Departamento de Fisiología, Farmacología y Toxicología, Universidad CEU Cardenal Herrera. Valencia.
Vocal de la Asociación Española de Patología Dual (AEPD).


Comentario al artículo: “Mental disorders as risk factors for substance use, abuse and dependence: results from the 10-year follow-up of the National Comorbidity Survey.” [Los trastornos mentales como factores de riesgo para el consumo, abuso o dependencia de sustancias] Swendsen J, Conway KP, Degenhardt L, Glantz M, Jin R, Merikangas KR, Sampson N, Kessler RC. Addiction 2010; 105, 1117–1128.


En este artículo recién publicado, los autores, todos ellos conocidos y prestigiosos investigadores abordan, en un estudio de 10 años de seguimiento, el efecto de la presencia de otros trastornos mentales primarios sobre el riesgo de iniciarse en el consumo y sobre la aparición de abuso y dependencia de tres tipos o grupos de sustancias: nicotina, alcohol y drogas ilegales.

La asociación entre los trastornos por uso de sustancias (TUS) y otros trastornos psiquiátricos, es decir la patología dual, está claramente evidenciada en múltiples estudios y es de gran relevancia en la práctica clínica, no sólo por su muy elevada frecuencia sino también por su efecto en la evolución del paciente. Está relación puede ser de diversas formas (Grant et al, 2009; Jaffee et al, 2009), bien puede darse como fenómenos totalmente independientes, bien como consecuencia de la existencia de un factor de vulnerabilidad común, ya sea genético, ambiental o de otro tipo, pero también con frecuencia se da el caso de que los síntomas psiquiátricos aparezcan de forma secundaria al TUS. Así mismo, es posible que otros trastornos mentales primarios den lugar a la aparición posterior de los TUS. En este caso además, el consumo de drogas se podría concebir como una forma de “automedicación”. Sin embargo, son pocos los estudios prospectivos que han evaluado la forma de asociación en la patología dual.

Entre 1990 y 1992 se llevó a cabo en Estados Unidos el National Comorbidity Survey (NCS), una encuesta para establecer la prevalencia de los trastornos mentales y los TUS así como sus correlatos, con una muestra representativa de la población general de este país (Kessler et al, 1994). Entre 2001–03 un 87,6% de la muestra inicial (5001 sujetos) fueron re-evaluados con el fin de determinar una década después la prevalencia de los diversos trastornos mentales valorados en la encuesta inicial, así como el inicio y curso de los trastornos entre las dos encuestas. En concreto en este trabajo se estudia el riesgo de inicio en el consumo o de desarrollar abuso o dependencia de nicotina, alcohol o drogas ilegales en función de otro trastorno mental pre-existente. Para ellos los sujetos fueron evaluados en ambas encestas mediante la Composite International Diagnostic Interview (CIDI) de la Organización Mundial de la Salud y que permite valorar diagnósticos según el DSM (DSM-III-R en la versión utilizada en la encuesta original y DSM-IV en la segunda encuesta). Además en la NCS de 2001-03 se administró de forma ciega la Entrevista Clínica Estructurada para el DSM-IV (SCID) a una submuestra de probabilidad para una mayor fiabilidad diagnóstica, encontrándose una buena concordancia entre los diagnósticos realizados mediante el CIDI y el SCID.
El análisis agregado sobre el efecto global de la comorbilidad evidenció que la existencia de otros trastornos mentales premórbidos se asociaba significativamente con la aparición de dependencia de nicotina (P < 0.001), con la dependencia de alcohol (P < 0.001) y con la dependencia de otras drogas (P < 0.001). Más concretamente se observó una particular y consistente asociación con los trastornos de la conducta, otros TUS previos, así como trastornos del ánimo y de la ansiedad específicos. De hecho, se encontró una asociación más robusta con el trastorno bipolar que con otros trastornos del ánimo. En cuanto a los trastornos de ansiedad, éstos se asociaban con la aparición de dependencia de nicotina (OR = 1,5), con la dependencia de alcohol (OR = 3,2) y con la dependencia de drogas (OR = 3,5). Sin embargo, mientras que la mayoría de trastornos de ansiedad eran predictores de al menos dependencia de un tipo de sustancia, este no fue el caso de la agorafobia y del trastorno de ansiedad generalizada (TAG). Todos los trastornos de la conducta y los TUS (distintos de considerados en la evolución) se asociaban con un mayor riesgo de dependencia de nicotina. Los trastornos del ánimo se asociaban de forma más robusta con dependencia que con el consumo no-dependiente de nicotina. La mayoría de estos trastornos fueron también predictores de la dependencia de drogas ilegales. El riesgo de dependencia de alcohol por su parte estaba aumentado sólo ante la presencia basal de un trastorno negativista desafiante (TND), un trastorno explosivo intermitente (TEI) o dependencia de nicotina.

La transición de consumo habitual de alcohol a abuso se asoció con los trastornos de la conducta y con la presencia de otros TUS adicionales, siendo significativamente mayor el riesgo en individuos con al menos tres trastornos mentales preexistentes. Por su parte la distimia y algunos trastornos de ansiedad específicos, así como el TND y el TEI surgieron como únicos factores de riesgo significativos para la transición entre el abuso y la dependencia. No obstante, el tratamiento de cualquier trastorno mental previo podría prevenir el 43,4% de transiciones de abuso a dependencia de alcohol secundarios a otro trastorno mental comórbido.

El estudio mostró también que los sujetos presentaban un mayor riesgo de empezar a consumir drogas de abuso (ilegales) en el período entre las dos entrevistas si previamente habían experimentado una depresión mayor o algún tipo de trastorno de ansiedad con la excepción del TAG, el TEPT y la agorafobia. La presencia de trastornos de la conducta, de otros TUS adicionales, o el número de trastornos también se asociaban significativamente con el inicio del consumo, mientras que la transición al abuso se podía predecir además de por los anteriores factores por la existencia de un trastorno bipolar premórbido. En la transición del abuso a la dependencia, sólo se observaron asociaciones significativas para el trastorno bipolar y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Por su parte, el tratamiento del trastorno primario resultaría en la prevención de 34,2% de casos de consumo, de 61,5% de los casos de abuso entre los consumidores y del 71,9% de casos de dependencia entre aquellos que ya presentan abuso de sustancias. Los predictores más potentes y consistentes del inicio del consumo y de la transición a abuso y dependencia de sustancias mostraron ser los trastornos de la conducta.

Si bien es posible que los diversas formas de comorbilidad evaluadas en el trabajo puedan ser debidos a factores de vulnerabilidad comunes que aumentasen el riesgo simultáneo tanto de los TUS como de los otros trastornos mentales, esto parece poco probable dada la diversidad de asociaciones observadas. Además, estos resultados confirman que los trastornos mentales comórbidos y por lo tanto la patología dual podría ser conceptualizada como factores de riesgo dado que preceden al trastorno adictivo, se asocian con una mayor probabilidad de iniciarse en el consumo y pueden permitir identificar subgrupos de pacientes y de sujetos en general con un elevado riesgo de desarrollar un TUS. Por otro lado, estos resultados serían muy consistentes con la teoría de la auto-medicación, según la cual un amplio número de sujetos que acabarían desarrollando un síndrome de dependencia empezarían a consumir una determinada sustancia con el fin de compensar determinados trastornos mentales premórbidos. Si, como parece el caso, se confirma la relación causal entre determinados trastornos psiquiátricos primarios y la aparición de determinados trastornos adictivos, es evidente que el tratamiento precoz de estos o la aplicación de abordajes preventivos específicos podría ser importante para disminución al menos en parte la aparición de TUS secundarios o para la reducción del daño asociado con la nicotina, el alcohol u otras drogas de abuso (Toumbourou et al, 2007)

Algunas referencias de interés:

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Mental disorders as risk factors for substance use, abuse and dependence: results from the 10-year follow-up of the National Comorbidity Survey.”
Swendsen J, Conway KP, Degenhardt L, Glantz M, Jin R, Merikangas KR, Sampson N, Kessler RC.
Addiction 2010; 105, 1117–1128.
(doi:10.1111/j.1360-0443.2010.02902.x)


Aims The comorbidity of mental disorders and substance dependence is well documented, but prospective investigations in community samples are rare. This investigation examines the role of primary mental disorders as risk factors for the later onset of nicotine, alcohol and illicit drug use, abuse and dependence with abuse. Design The National Comorbidity Survey (NCS) was a nationally representative survey of mental and substance disorders in the United States carried out in 1990–92. The NCS-2 re-interviewed a probability subsample of NCS respondents in 2001–03, a decade after the baseline survey. Participants A total of 5001 NCS respondents were re-interviewed in the NCS-2 (87.6% of baseline sample). Results Aggregate analyses demonstrated significant prospective risks posed by baseline mental disorders for the onset of nicotine, alcohol and illicit dependencia de drogas with abuse over the follow-up period. Particularly strong and consistent associations were observed for behavioral disorders and previous substance use conditions, as well as for certain mood and anxiety disorders. Conditional analyses demonstrated that many observed associations were limited to specific categories of use, abuse or dependence, including several mental disorders that were non-significant predictors in the aggregate analyses. Conclusions Many mental disorders are associated with an increased risk of later substance use conditions, but important differences in these associations are observed across the categories of use, abuse and dependence with abuse. These prospective findings have implications for the precision of prevention and treatment strategies targeting substance use disorders.




Adicciones psicológicas: perspectiva psicosomática.

Álvarez Romero M, Moreno Gómez A, Granados González B. Adicciones psicológicas:
perspectiva psicosomática. Psiquiatria.com [Internet]. 2011 [citado 05 Sep 2011]; 15:33.
Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/4349
Resumen
Durante el siglo XX se ha producido un cambio relacionado con las conductas adictivas. Nos referimos al impacto que han ocasionado las llamadas adicciones no químicas o sin sustancia, también denominadas adicciones psicológicas. Estos procesos hacen alusión a la presentación de comportamientos de tipo dependiente, y que van siendo reconocidos, poco a poco, en el ámbito científico- sanitario. Prueba de ello es el debate que actualmente se libera en el seno del APA y del DSM-V, de próxima publicación. Por tanto, se hace necesario identificar los patrones de uso de estas conductas, los factores de vulnerabilidad para la realización de las mismas, de modo abusivo o adictivo, así como las diferentes formas de abordar terapéuticamente estos nuevos problemas, sin olvidar las estrategias de prevención más eficaces. Comportamientos tan sencillos y habituales como hablar por el móvil, salir de compras o hacer ejercicio, por ejemplo, pueden convertirse en verdaderas adicciones para algunos, teniendo en cuenta, además, que su
prevalencia es cada vez mayor y continua actualmente en aumento, siendo necesaria la búsqueda de tratamientos eficaces para estas nuevas patologías psicológicas. Pretendemos llamar la atención acerca de la posibilidad de que estas conductas, con frecuencia normales, puedan convertirse en patológicas en razón de la intensidad, frecuencia o cantidad de tiempo/dinero invertido, y en función del grado de interferencia en las relaciones familiares, sociales y laborales que afectan y dan la calidad moral da la persona que las sufre. Desde la perspectiva psicosomática, con el apoyo del paradigma Bio - psico – socio - eco –espiritual, se
consigue, sin duda, una mejor comprensión y un abordaje mas eficaz de todos estos cuadros psicopatológicos.

¿Qué es la Adicción?

Para iniciar el abordaje de las Conductas Adictivas, también llamadas Adicciones no químicas y Adicciones Psicológicas, habría que aclarar, desde un principio, cuáles son sus características básicas. Destacamos la pérdida de control, la abstinencia y la dependencia que manifiesta el sujeto al intentar reducirlas o eliminarlas como elementos principales.
El término adicción hace referencia a uno de los conceptos de más difícil definición en el campo de las dependencias; Así, encontramos definiciones como Becoña (1995), que considera que en una adicción hay cuatro elementos esenciales:

• Un fuerte deseo o sentimiento de compulsión para llevar a cabo una conducta particular.
• Capacidad deteriorada para controlar la conducta.
• Malestar y angustia emocional cuando la conducta es impedida o dejada de hacer.
• Persistir con la conducta a pesar de la clara evidencia de que es la que produce los problemas.

En esta misma línea se expresa Washton (1991) quien ya a finales de los 80 propuso un Modelo de Adicción, e indicó que las etapas del proceso adictivo eran las siguientes:

. Enamoramiento: “flechazo” en la primera experiencia con la sustancia o actividad.
• Luna de miel: gratificaciones sin consecuencias negativas.
• Traición: dependencia y comienzo del declive.
• Ruina: consecuencias negativas.
• Aprisionamiento: desesperación y destrucción personal.
En definitiva, según este autor las dos condiciones mínimas necesarias para que una conducta se convierta en adictiva serían, por un lado, la existencia de una necesidad incontrolada y reiterada de realizar esa conducta, y por otro, la acción nociva que esa conducta posee. León (1998) considera la adicción como una “dependencia, a una sustancia o actividad, de tal intensidad que altera el habitual funcionamiento fisiológico, psicológico y comportamental de la persona”.
Nos encontramos en una época histórica en la que contínuamente florecen numerosos casos de conductas adictivas, tanto por los avances tecnológicos, con todo los que nos ofrecen (internet, videojuegos, etc), como por su fácil accesibilidad.No olvidemos, tampoco, la contribución de los medios de comunicación a este contexto, con mensajes masivos a la sociedad sobre valores básicos de consumismo y poder, abriendo el terreno a adicciones conductuales tales como las compras, el sexo o el trabajo, entre otras.
¿Cuándo hablamos de conducta adictiva?
Son muchas las personas que desempeñan conductas que potencialmente pueden desembocar en adicción, pero el porcentaje de sujetos que las van a manifestar es bastante inferior. La persona que finalmente padece una adicción organiza toda su vida en función de ella.
Es bien conocido el característico efecto de “subidón” que experimentan la mayoría de personas consumidoras de sustancias. Esto se debe a que las drogas tienen el potencial de incrementar los niveles de dopamina en el cerebro. Los sujetos adictos, por tanto, se habitúan a altas concentraciones de dopamina en el metabolismo neuronal.
Pero las adicciones no pueden limitarse exclusivamente a conductas generadas por sustancias químicas. Existen también hábitos de conducta, inofensivos en un primer momento, pero que pueden llegar a adquirir un perfil patológico de adicción. Todo dependerá de la intensidad, la frecuencia, la cantidad o el grado de interferencia que provoquen en la vida del sujeto. Así, conductas como el sexo, la comida, las compras o el ocio pueden funcionar en dos extremos opuestos.
En sí, cualquier conducta que reresulte placentera es más susceptible de convertirse en adictiva. Contemplando las adicciones psicológicas desde un punto de vista social, sería conveniente resaltar dos aspectos. El primero, se trata de un error considerar una adicción como un vicio. Vicio es una categoría moral, mientras que adicción es un trastorno mental. El segundo, indicar que podría afirmarse la existencia de un continium donde se colocan las distintas adicciones en función de la percepción social con la que son contempladas:

delitos (exhibicionismo)                                                                                     mal hábito (compras)
                                                       enfermedad (ludopatía)
I-----------------------------------------------I---------------------------------------------------I
                                                         rechazo intermedio
mayor rechazo social                                                                                        menor rechazo social

La percepción social es diferente en función de los diversos tipos de adicciones. Todas son valoradas como negativas, pero el grado de adicción varía. En el extremo de mayor rechazo social se sitúa la conducta adictiva considerada como delito (exhibicionismo, por ejemplo). En un punto intermedio de desaprobación, se valora una adicción considerándola como una enfermedad (ludopatía, por ejemplo). En el extremo de menor rechazo se sitúa la adicción considerada meramente como un mal hábito (adicción a la comida, al trabajo o a las compras, por ejemplo).
Estas diferentes percepciones sociales tienen diversas implicaciones para la posible necesidad de
tratamiento, el control que se espera de la persona y la percepción de la gravedad de las
consecuencias.
Límites entre conductas normales vs. conductas adictivas.
En las adicciones sin sustancia también existen la tolerancia (necesidad de llevar a cabo dicha actividad con más frecuencia) y abstinencia (malestar cuando no se realiza). Otras características que diferencian a las conductas adictivas de las normales serían el efectuarse con una mayor frecuencia de la que se deseaba al comienzo, existe un deseo de controlar la realización de dicho comportamiento, se disminuye el tiempo destinado a la dedicación a otras actividades importantes y gratificantes, y se continúa con dicha conducta a pesar del perjuicio que ocasiona.
Así pues, tanto en las adicciones con sustancias como en las comportamentales existe una pérdida de control, así como un uso reiterado y persistente de las mismas y un centrar su vida en torno a la actividad de la que se depende. Por lo tanto, cualquier conducta normal que resulta placentera tiende a repetirse, por lo que es susceptible de convertirse en adictiva.
En opinión de Echeburúa (2000), los límites que pueden establecerse entre las conductas normales y las adictivas son las siguientes:
• Pérdida de control.
• Fuerte dependencia psíquica.
• Pérdida de interés por otras actividades gratificantes.• Interferencia grave en la vida cotidiana.
Las adicciones psicológicas no figuran en la CIE–10 ni en el DSM-IV, pero su abordaje terapéutico y su perfil clínico son similares a las adicciones con sustancias, que sí vienen contemplados en dichos manuales.
Una puntualización fenomenológica de gran interés a este respecto, es la actual realidad que se origina en pacientes que tratan de salir de alguna adicción química, con la consiguiente tendencia que se da, en muchos casos, de implicarse en una o más adicciones psicológicas.
Características de la Adicción psicológica
Para Echeburúa y Corral (1994) lo que caracteriza a una adicción psicológica no es el tipo de conducta implicada, sino la naturaleza de la relación que el individuo establece con ella, es decir, la forma en que se realiza esa actividad.
Como características de la adicción psicológica señalamos:
• Tolerancia.
• Síndrome de abstinencia (ansiedad, impulsividad, bajo interés por otras actividades gratificantes)
• La actividad es realizada con frecuencia en cantidades mayores o durante un periodo más largo de lo que inicialmente se pretendía.
• Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir la actividad adictiva.
• Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención, consumo de la actividad o en la recuperación de los efectos de la actividad.
• Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido a la realización de la actividad.
• Se continúa realizando la actividad a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por la adicción psicológica.
• Control inicial por estímulos reforzadores (lo placentero de la conducta en sí)
• Control final por estímulos negativos (alivio del malestar)

En el núcleo central de la adicción habría que situar dos aspectos relevantes. Uno de ellos sería la necesidad subjetiva de realizar imperativamente la conducta para restaurar el equilibrio homeostático. El otro, sería la supeditación del estilo de vida al mantenimiento del hábito. Por último, hay que destacar que la conducta adictiva es activada emocionalmente, de forma automática, por lo que no existe un control racional sobre ella.

Diferencias básicas entre adicciones psicológicas y adicciones químicas

                                        ADICCIONES QUÍMICAS                      ADICCIONES PSICOLÓGICASPerspectiva
psicopatológica  
           Son comunes las politoxicomanías          Suelen aparecer aisladas o asociadas a                                                                                                          adicciones químicas (trabajo-cocaína,                                                                                                           juego- alcohol)

Según síndrome de
abstinencia    
                     Con una dosis se controla el                  Su ejecución ilimitada puede no
                                          síndrome de abstinencia                        disminuir el síndrome de
                                                                                                       abstinencia

Secuencia evolutiva habitual de las adicciones psicológicas
Todas las conductas potencialmente adictivas comienzan a mantenerse por el aspecto placentero que conlleva la realización, en sí, de dichas conductas. Sin embargo, una vez que se consolida la adicción, el mantenedor de estas conductas pasa a ser el alivio del malestar, haciéndose evidentes, en este punto, numerosos síntomas relacionados con la abstinencia, en caso de la no consecución de la conducta concreta.

A nivel esquemático, y siguiendo a Krych, proponemos, la secuencia característica que siguen las
conductas potencialmente adictivas en su evolución al trastorno:
a) La conducta es recompensante y placentera
b) Aumentan los pensamientos relacionados con la conducta cuando no se hace
c) La conducta se vuelve cada vez más frecuente, disminuyendo el interés por otras actividades
d) Se resta importancia al interés mostrado en la conducta: mecanismo psicológico de la negación
e) Deseo intenso y periódico de realizar la conducta, con incremento en las expectativas de que aliviará el malestar
f) Mantenimiento de la conducta a pesar de las consecuencias negativas. Distorsión de los hechos a los demás y a uno mismo.
g) Aumentan los efectos negativos adversos, con intentos fallidos de abandono
h) La conducta deja de mantenerse por placer, pasando a realizarse con motivo de disminuir el malestar. El alivio es, cada vez, menor y más corto
i) Aumento de la frustración y disminución de la tolerancia a las emociones negativas. Las estrategias de afrontamiento se empobrecen y se contempla la adicción como la única salida
j) La conducta adictiva se agrava progresivamente, siendo, por norma general, un episodio severo de crisis el que desemboca en la acción de pedir ayuda

Etiología de las Adicciones psicológicas.
Analizaremos los factores más significativos:

• Vulnerabilidad psicológica:
Parecen existir ciertas características de personalidad o estados emocionales que aumentan la vulnerabilidad psicológica a las adicciones no químicas, entre las que cabe citar las que siguen:
- Impulsividad.
- Estado de ánimo disfórico.
- Intolerancia a los estímulos displacenteros, tanto físicos como psicológicos.
- Baja autoestima.
- Estilo de afrontamiento inadecuado ante las dificultades cotidianas.
- Egocentrismo.
- Búsqueda de sensaciones
Habría que añadir la carencia de afecto consistente, de manera que el individuo trataría de llenar esa carencia por medio de su adicción. Además, el hecho de que una persona se frustre en varias áreas de su vida, puede hacer que centre su atención en una sola de ellas, colocando así a esta área en riesgo de adicción. Por tanto, el cultivar un mayor número de intereses podría potenciar una visión positiva y de mayor satisfacción con la vida cotidiana.
En conclusión, un individuo con una personalidad vulnerable y con una débil cohesión familiar (desapego, conflicto, etc.) presenta un alto riesgo de convertirse en adicto si, además, está habituado a las recompensas inmediatas, existe disponibilidad del objeto de su adicción, se encuentra presionado por el grupo, esta expuesto a estresores (fracaso escolar, frustraciones afectivas, etc.) o muestra vacío existencial (inactividad, aislamiento social, falta de objetivos, etc.).
Inicio y mantenimiento de la adicción sin sustancia:
El inicio de estas conductas adictivas se produce por la presencia de reforzadores positivos, los cuales controlan dicha conducta: se trata del poder placentero de la conducta en sí misma. Sin embargo, conforme se instaura la dependencia y comienza a aparecer un síndrome de abstinencia, el control del comportamiento (esto es, el mantenimiento de la adicción) se lleva a cabo mediante reforzadores negativos, es decir, el alivio del malestar (al igual que ocurre en las dependencias químicas).
Es en este momento cuando el individuo evidencia una fuerte dependencia psicológica hacia el comportamiento en cuestión, manifiesta ansia, pierde el interés por otras actividades también gratificantes y es incapaz de controlar la realización de la conducta a pesar de que le está ocasionando daños.
Como consecuencia a todo esto, los comportamientos adictivos se vuelven automáticos, emocionalmente activados, con poco control sobre el acierto o error de la decisión. El adicto sopesa los beneficios de la gratificación inmediata, pero no repara en las posibles consecuencias negativas a largo plazo.
Los estímulos condicionados, desempeñan un papel importante en el mantenimiento de las adicciones psicológicas. Los externos pueden variar de una adicción a otra: el sonido o las luces de una máquina tragaperras en el ludópata, el olor de los alimentos en la adicción a la comida, los anuncios publicitarios en el caso del adicto a las compras, etc.

Por el contrario, los internos son muy similares en todas las adicciones, siendo el más importante, la disforia, ya que cualquier adicto tiende a recaer cuando se encuentra mal o deprimido.
Tipos de adicciones no químicas:

No existe una tipología rigurosa en cuanto a las adicciones sin sustancia ya que, cualquier conducta que resulte placentera puede convertirse en adictiva si se lleva a cabo un uso inadecuado de la misma. Por lo tanto, analizaremos aquellas adicciones con mayor prevalencia, más investigadas y con mayor demanda terapéutica. Las variantes más comunes son:

- Juego patológico
- Adicción al sexo
- Adicción a las compras
- Adicción a la comida
- Adicción al trabajo
- Adicción al teléfono
- Adicción a internet
- Apuestas deportivas por internet y televisión
- Adicción al ejercicio físico
Adicción al juego
El juego patológico se caracteriza por la incapacidad del sujeto para controlarse y por la alteración que se produce en áreas significativas de su vida; el juego se convierte en el centro de su vida y no es capaz de abandonarlo aún cuando lo desea. Se incluyen en este apartado aquellos juegos que impliquen apuestas de dinero.
Para la APA (2002), la características esencial del juego patológico es un comportamiento de juego, desadaptativo, persistente y recurrente, que altera la continuidad de la vida personal, familiar o profesional, como indican, al menos, cinco o más de los siguientes síntomas:
- Preocupación por el juego.
- Necesidad de jugar con cantidades crecientes de dinero para conseguir el grado de excitación deseado.
- Fracaso repetido de los esfuerzos para controlar, interrumpir o detener el juego.
- Inquietud o irritabilidad cuando intenta interrumpir o detener el juego.
- El juego se utiliza como estrategia para escapar de los problemas o para aliviar la disforia (sentimientos de desesperanza, culpa, ansiedad o depresión).
- Después de perder dinero en el juego, se vuelve otro día para intentar recuperarlo.
- Se engaña a los miembros de la familia, terapeutas u otras personas para ocultar el grado de implicación con el juego.
- Se cometen actos ilegales, como falsificación, fraude, robo o abuso de confianza para financiar el juego.
- Se han arriesgado o perdido relaciones interpersonales significativas, trabajo y oportunidades educativas o profesionales debido al juego.
- Se confía en que los demás proporcionen dinero que alivie la desesperada situación financiera causada por el juego.

La CIE-10 (OMS, 1992), por su parte, señala que la ludopatía "consiste en la presencia de frecuentes y reiterados episodios de juegos de apuestas, los cuales dominan la vida del enfermo en perjuicio de los valores y obligaciones sociales, laborales, materiales y familiares del mismo".
El tránsito del juego normal al patológico no siempre sigue una línea recta. Los indicadores de dicha transición son los siguientes:
- Gasta más dinero de los planeado.
- Apostar para recuperar lo perdido.
- Seguir jugando incluso cuando se ha perdido.

Las cuatro fases de evolución del juego patológico (R. Custer, 1984):
- Ganar mucho ( "big win").
- La búsqueda ( la caza).
- La desesperación.
- El abandono (jugar por jugar, sin esperanza de ganar).
Adicción al sexo
La adicción al sexo consiste en un exceso de deseos y de conductas sexuales que el sujeto se siente incapaz de controlar. Así, este impulso incontrolado se traduce en una conducta sexual breve, frecuentemente poco satisfactoria, que se repite con intervalos variables siempre cortos, con parejas distintas o en soledad y sin reparar en los perjuicios que dicha conducta puede ocasionar sobre uno mismo y sobre la familia. El adicto, realiza dicho comportamiento, no tanto para obtener placer, sino para reducir un malestar. El sexo pasa a ser el remedio para reducir la ansiedad y así la actividad sexual se transforma en algo morboso.
El paso de una sexualidad alta, pero normal, a una sexualidad adictiva viene marcada, sobre todo, por dos elementos:
- Interferencia grave en la vida cotidiana: sufrimiento, destrucción, soledad, pérdida de la familia, incapacidad de mantener una relación afectiva duradera, etc.
- Síndrome de abstinencia: aparece cuando no se puede llevar a cabo la conducta sexual y cursa con nerviosismo, irritabilidad, dolor de cabeza, temblores, insomnio, etc.
La adicción al sexo puede revestir diversas formas:
- Masturbación compulsiva.
- Búsqueda ansiosa de relaciones sucesivas con múltiples parejas.
- Empleo frecuente de los servicios de prostitutas.
- Uso abusivo del teléfono erótico.
- Llamadas telefónicas obscenas.
- Entrada en páginas de internet con contenido sexual.

El contenido de la adicción puede referirse a la sexualidad normal o a una sexualidad parafílica. Los signos que alertan de la adicción podrían ser los siguientes:
- Fantasías sexuales alejadas de la relación de pareja.
- Conductas sexuales anónimas, múltiples y breves.
- Sexualidad comprada.
- Voyeurismo.
- Acoso sexual a personas dependientes del sujeto.
- Contactos con niños.

Un elemento significativo, en este tema, es la naturaleza y dimensión de la actitud amorosa del sujeto. Sexo sin amor es campo abonado para la adicción o sus proximidades.

Adicción a las compras
La adicción a las compras (también conocida como oniomanía, compra compulsiva, compra adictiva, consumo adictivo. Trastorno de la adquisición o síndrome de las compras) se define como “el impulso incontrolable de adquirir objetos inútiles y superfluos”.
Los rasgos distintivos de esta dependencia son los siguientes:
- La gratificación proviene del propio proceso de comprar; es decir, lo importante no es la compra, sino comprar.
- El consumo, no planificado, excede de las posibilidades económicas del sujeto y le lleva a un gasto excesivo.
- Si el individuo pasa por la puerta de un centro comercial y no accede al mismo, sufre síndrome de abstinencia, que sólo se calma cuando entra en el establecimiento.
- Los objetos que se adquieren se olvidan almacenados en armarios, se regalan, se coleccionan, etc.
- La estimulación proviene del carácter de comprar, sacar la tarjeta de crédito, sentir la excitación de las bolsas en la mano, recibir la atención de los dependientes, etc.; y lo que pone en marcha esta excitación son las ofertas, los escaparates, estrenar algo nuevo, etc. La autoestima y el sentimiento de poder se satisfacen con la conducta de compra.
El ciclo de la conducta adictiva es el siguiente:
- Estado de ánimo disfórico.
- Excitación ante las expectativas de compras.
- Adquisición placentera de objetos superfluos.
- Arrepentimiento y reproches por el dinero gastado y por la pérdida de control.
- Repetición del ciclo para superar el malestar.
El alejamiento de la familia, la soledad, presión de la publicidad, la insatisfacción con la pareja o el trabajo, o la baja autoestima son circunstancias personales, familiares y sociales que hacen que comprar permita que el individuo sea el centro de atención de los demás, aunque sea por unas horas.
Adicción a la comida
La sobreingesta compulsiva, reflejo de la adicción a la comida, supone la "presencia regular de atracones sin control por parte del sujeto". Los atracones se inician de una forma brusca, precedidos de una sensación de hambre incontenible, y suponen la ingestión voraz ( normalmente a solas o escondidas) de una gran cantidad de alimentos, sobre todo, de lato valor calórico, en un periodo corto (20-60 minutos) hasta que el sujeto se encuentra desagradablemente lleno, o cuando se ha terminado el alimento, o tras aparecer dolores abdominales, o bien cuando llega otra persona. En cada atracón se pueden consumir entre 1500 y 5000 calorías.
Los efectos de los atracones son gratificantes de inmediato, puesto que reducen la inquietud y provocan euforia, pero a los pocos minutos generan un elevado nivel de malestar físico y psicológico.
Los fracasos afectivos, ánimo deprimido, sentimiento de soledad o aburrimiento, y estrés se encuentran entre los factores precipitantes más frecuentes. Asimismo, las dietas restrictivas, pueden desencadenar un deseo irresistible de comer de modo compulsivo.
Adicción al trabajo
Esta adicción se caracteriza por una implicación progresiva, excesiva y desadaptativa a la actividad laboral, con una pérdida de control respecto a los límites del trabajo y una interferencia negativa en la vida cotidiana. Afecta, por tanto, a las relaciones familiares y sociales, tiempo de ocio, estado de salud, etc.
La sobreimplicación laboral responde al ansia o la necesidad de la persona más que a las necesidades objetivas del entorno laboral. El trabajo genera, de esta forma, una excitación que oscila entre la fascinación y el sobresalto.
Lo que distingue al adicto es más su actitud ante la tarea que el número de horas dedicadas a ella. Frecuentemente, se acompaña de ideas sobrevaloradas acerca del dinero, del éxito o del poder.
Las principales características de esta adicción son las siguientes (Killinger, 1993):
a) Implicación elevada en la actividad laboral
b) Impulso a trabajar debido a presiones internas
c) Poca capacidad para disfrutar de la tarea realizada
d) Búsqueda de poder o prestigio
Lo que está en juego en la persona adicta es su propia autoestima y el reconocimiento social, siendo frecuente que, bajo la adicción, se escondan sentimientos de inferioridad y miedo al fracaso.
Algunos indicadores relacionados con el comienzo de la adicción son la tendencia al aislamiento social, el agotamiento, un excesivo sentido del deber, la aspereza de trato y la pérdida de satisfacción con las actividades cotidianas anteriormente placenteras.
Adicción al teléfono
Entre los síntomas principales para detectar la adicción al teléfono móvil figuran:
- gasto exagerado de la factura de teléfono
- descenso del rendimiento escolar y laboral
- aumento del nivel de estrés y ansiedad.
La adicción al teléfono puede generar conflictos en la pareja y familia, que son precisamente quienes detectan la mayoría de las problemáticas ya que el enfermo tiende a justificar siempre su conducta”.
Frente a los usuarios moderados del móvil, aquellos que son adictos presentan un estado de alerta-vigilia permanente hacia cualquier señal que provenga del aparato, que provoca la necesidad casi compulsiva e incontrolada de consultar el móvil constantemente, con independencia de la actividad que se encuentren realizando.
Cada vez necesitan dedicarle más tiempo, convirtiendo al móvil en algo prioritario en sus vidas. Ante la separación del móvil hay estudios que han observado una serie de síntomas que podría configurar el cuadro de abstinencia, tales como angustia, ansiedad, nerviosismo e irritabilidad, principalmente. Tales manifestaciones, disminuyen en cuanto se instaura de nuevo el uso del móvil.
Entre los sujetos estudiados parecen existir ciertos rasgos comunes, como problemas de autoestima e inseguridad, dificultad en las relaciones sociales, aislamientos y otros factores emocionales.
A diferencia de la adicción a sustancias químicas, con la terapia no se centra en el abandono del consumo sino en el aprendizaje de un uso responsable.
Adicción a internet
La adicción supone una pauta anómala, unos tiempos de conexión elevados anormalmente, de forma permanente, extendiéndose más allá de la conducta normal de muchos usuarios. Consiste en una dedicación intensiva de tiempo como consecuencia de la fascinación inicial por las posibilidades de la red y una regularización temporal dentro de unos límites controlados al cabo de unas pocas semanas.
La red permite satisfacer dos de las necesidades básicas:

  • La estimulación solitaria, que abarca desde la búsqueda de información, de imágenes y de sonidos, hasta la participación en juegos colectivos e individuales o la descarga de nuevos programas.
  • La búsqueda de interacción social. De hecho, resulta llamativo que los espacios de la red destinados a las relaciones sociales sean los que más cuentan con componentes adictivos y donde se encuentran la mayoría de personas que tienen una adicción a internet.
Cabe destacar aquí a los chats o canales de conversación en tiempo real, los foros, el correo electrónico o los conocidos juegos on-line.
La dependencia a internet comienza de forma gradual. Algunos signos iniciales, que podrían considerarse de alerta, son la comprobación reiterada del correo electrónico, el bloqueo del teléfono de contacto al navegar por la red para no ser interrumpidos, y el aumento desproporcionado de inversión en tiempo y dinero que le dedicamos a la red, y que puede evidenciarse, por ejemplo, en el aumento del costo en las facturas.
Los síntomas experimentados por la dependencia a la red son similares a los sufridos por los ludópatas, existiendo pérdida de control, ansiedad, insomnio, irritabilidad, inestabilidad emocional y dificultades serias de comunicación con las personas de su entorno. Los usuarios más jóvenes tienden a hacerse adictos con más facilidad, a pesar de que lo más importante para que esto ocurra es la existencia de vulnerabilidad psicológica.
Los factores de riesgo que destacan en este tipo de adicción, son:

El aburrimiento y la carencia de relaciones u objetivas
La falta de habilidades para desenvolverse en el mundo real
La timidez, a pesar de que el uso continuado de internet para paliar esta característica puede, irónicamente, incrementarla
La búsqueda de sensaciones en personas solitarias
La ausencia de una autoestima adecuada
Finalmente, la dependencia a internet puede ser reflejo de unas características psicológicas primarias, como soledad, déficit de habilidades de comunicación, otros trastornos mentales, etc., o de problemas de pareja.
Cabe la posibilidad de que personas adictas a sustancias o a otras conductas tiendan a hacer fácilmente un uso psicológico de internet.
Adicción al ejercicio físico
La vigorexia o adicción al ejercicio físico es un trastorno en el que se realizan prácticas deportivas en forma desmedida, sin reparar en las consecuencias que pueda tener para el organismo tal exigencia patológica.
Sin registrar lo anormal de la conducta por el tiempo, la frecuencia y la intensidad de estas prácticas, el intento de realizar actividad saludable se va convirtiendo en una necesidad obsesiva, perentoria e ineludible de consagrar cada vez más y más horas a entrenar el cuerpo.
El paciente se justifica a sí mismo porque persigue un modelo de perfección y estética que las modas imponen, o porque busca optimizar su rendimiento para presentarse en pruebas deportivas o por el bienestar que le genera la secreción de endorfinas.
Los adictos al ejercicio no tienen en cuenta condiciones climáticas, dolores ni indisposiciones. Se enojan cuando alguien les señala lo desmedido de su actividad o se sienten culpables si por cualquier circunstancia no pueden realizarla.
Presentan características de baja autoestima, dificultades de integración, rechazo de su imagen corporal, entre otras.
La práctica de ejercicio continuado puede estar recompensada psicológicamente de varias maneras. Por ejemplo, no mejorando el estado de ánimo, proporcionando más ocasiones para relacionarse socialmente, y estas recompensas pueden fomentar un comportamiento de ejercicio continuado, proceso que se ha denominado como motivación intrínseca al ejercicio continuado.
La adicción al ejercicio físico es sufrida por aquellas personas que no se sienten a gusto con su propio cuerpo y se obsesionan con la mejora de ciertos defectos físicos. Esta patología se englobaría dentro de los trastornos obsesivos compulsivos y tendría cierta predisposición biológica.
Los adictos al ejercicio físico son personas inmaduras por su excesiva dedicación al cuerpo, con baja autoestima, introvertidos, y con conductas reiteradas de observarse ante el espejo. Controlan con frecuencia su peso y se obsesionan por hacer un sobre-esfuerzo físico y tienen trastornos de personalidad.
Otras características en ellos serían una auto-imagen distorsionada, no existencia de una integración adecuada en la sociedad y elevada tendencia tanto de automedicación como de variación de su dieta.
Abordaje Psicosomático de las Adicciones Psicológicas

Quien atiende una adicción psicológica presta un servicio que enfermo en persona –o a través de sus enviados- solicita curación o alivio de su dolor y su sufrimiento. Sufrimiento y dolor que pueden tener su origen en una alteración neurobiológica o en una vivencia que han dañado a la persona íntegra en mayor o menor medida.
Y, en todo caso hemos de considerar la existencia de un dolor primario y derivado de la propia disfunción junto a otro dolor secundario ocasionado por el modo con el que llevamos ese proceso patológico que nos ha tocado vivir. Esta sencilla distinción nos dará luces para mejor comprender y ayudar a quien padece dolor y sufrimiento
En Psicosomática representamos la situación descrita colocando un círculo (la persona) dentro de un cuadrado (la enfermedad) cuando el proceso patológico domina la situación y somete tiránicamente el paciente. Y por contra el cuadrado dentro del círculo representa la situación en la que la persona tiene la prevalencia y solamente se sabe y considera portador de una enfermedad.
Cuando esa persona aparece ante nosotros debe notar –conocer y sentir- que es una persona y que como a tal se le trata en ese lugar al que acude buscando curación y alivio. Y, como es portadora de una individualidad única e insustituible, desea –y agradece- ser considerada de esta forma. Su corporeidad y su genética, su peculiar historia personal que incluye la educación recibida, su situación actual que puede ser dramática –con o sin fundamento-, sus vivencias recientes…, hacen peculiar el trato que necesita, reclama y ha de recibir.
Ciencia humana, conocimientos psicológicos, capacidad empática y un equilibrio personal razonable son características propias de quien atiende con competencia a los pacientes. Qué diferencia tan notable existe entre un modo de dispensación clínica ejercido de forma rutinaria, marginal e impersonal o por el contrario enmarcado en el paradigma psicosomático. Los ámbitos bio-psico-socio-eco-espirituales del paciente enriquecerán nuestro trabajo si son conocidos y tenidos en cuenta por ambas partes.
El Paradigma Psicosomático nos aportará la consideración de los antecedentes familiares, de la educación psicoafectiva y del apoyo social en que se ha desarrollado tiempo atrás y en la actualidad, del sentido de su vivir y, en fin, de la patobiografía proyecto vital del paciente.
Saber sonreír amablemente, utilizar el tono de voz adecuado, la escucha atenta y el reconducir el diálogo hacia la relación eficiente constituyen generosas dotes para el acto profesional médico-psicológico. A la vez, hemos de ser conscientes de la compatibilidad del trato amable con sortear o corregir los vicios de comunicación en los que incurre un paciente reiterativo, prolijo, complicado o desinhibido como sucede tantas veces.
Desde la Sociedad Andaluza de Medicina Psicosomática ofrecemos nuestra
experiencia y nuestra capacidad integradora capaz de generar una atención integral
de la persona enferma, también en este caso de las Adicciones Psicológicas.




La intencionalidad del Psicólogo.
Autores: Miriam del Campo Yecora, Juan Antonio Tejero Maeso


Introducción

Ser psicólogo no solo consiste en poseer determinado tipo de informaciones, con las técnicas correspondientes, sino también en algo mucho mas profundo, como ser una persona con un conjunto de características cognoscitivas, afectivas y sociales que le promuevan hacia una intención personalizada, haciéndole capaz de interaccionar con sus pacientes, de manera que estos puedan confiar sin tener por qué temer.

La intencionalidad (actitud puesta en marcha de manera consciente) a lograr en la relación terapéutica puede ser el desarrollo de la espontaneidad, el cambio, la apertura, la creatividad, la seguridad en uno mismo, la autonomía…tendiendo así a estimular en el individuo la motivación adecuada para lograr la gratificación que él estima como deseable.


Tres modelos de intencionalidad

Podríamos señalar tres escalas, no correlativas, de intencionalidad como son: la promoción de la autonomía, la promoción de la armonía y la promoción de la perfección de la naturaleza humana.

La primera de las escalas, la promoción de la autonomía, tiene como objetivo o meta la autorrealización, con lo que es la propia persona, siguiendo sus necesidades, quien decide lo que debe hacerse a través de la relación.

La segunda escala, promoción de la armonía, pretende no tanto que la persona se mire en el medio exterior, sino que se acomode desde él como ser. Por lo tanto el objeto o meta es la persona bien integrada con su ser. Así, es el propio sujeto quien decide lo que debe hacerse en su evolución, pero buscando aquello que le sea útil, valido como ser.

Y por último, la tercera escala, ayuda a que el paciente no se acomode a las conductas o intereses de una determinada sociedad, sino que conduzca su vida de acuerdo con los valores que considera verdaderos en sí mismos. Es decir, el objetivo que persigue es la persona, y en su relación terapéutica buscar el proceso que le permita retomar la dirección correcta hacia su ser interno.

Sea cual sea el modelo que utilizamos, cada caso debe tratarse de forma personalizada y única, adecuando nuestra intencionalidad como psicólogos a cada paciente, ayudando en el logro de los objetivos basados en sus necesidades y que más respeten su condición y posibilidades emocionales, mentales y psíquicas.

Intencionalidad y los principios éticos

Existe una importante relación entre la intencionalidad del psicólogo y principios éticos: Autonomía, Beneficencia y Justicia.

Dentro de nuestra intención como psicólogos debe llevar implícito el deber de hacer bien o al menos el de no perjudicar (Beneficencia). Así mismo debería ser una actitud intencional basada en el derecho a ser respetado en las decisiones que la persona toma sobre sí mismo sin perjudicar a otros (Autonomía). Por otro lado, actuar mediante el imperativo moral que nos obliga a la igual consideración y respeto por todos los seres humanos, evitando así, todo tipo de discriminación y promoviendo el principio de Justicia.

De igual modo, en estrecha relación con la intencionalidad del psicólogo, se encuentran las tres reglas éticas fundamentales: confidencialidad, veracidad y fidelidad.

La relación de ayuda, en donde se da la confesión, el respeto, la seguridad, intimidad, privacidad; implica la norma ética de confidencialidad, es decir, la protección de toda información considerada secreta.

Respecto a las reglas éticas de veracidad y fidelidad, señalar que deben estar presentes en nuestra actitud como psicólogos. El deber de veracidad se deriva del de fidelidad a los acuerdos, con lo que todo profesional, en su intención con el paciente, debe evitar cualquier tipo de engaño o ambigüedad en cuanto a los objetivos propuestos, haciendo todo lo posible para que su actuación no induzca a malentendidos. Dada nuestra intención ante la situación del paciente deberemos guardar la fidelidad a las promesas hechas, llevándolas a cabo con determinadas conductas técnicas y éticas.

Así mismo, no deberíamos confundir " promesa" con " propósito". Ya que este ultimo implica la voluntad de tener un determinado comportamiento, sin que ello genere una obligación. Por el contrario, el que no cumple una promesa puede ser culpable de perjudicar al otro, debido a las decisiones que puede tomar como consecuencia de la promesa. Es decir, cuando prometemos que haremos algo en relación con el paciente, nuestra intención provoca una confianza cierta, por el hecho de que se afirma como verdadera y prometida.

Conclusión

El psicólogo tiene una enorme responsabilidad y por ello debe ser consciente en cuanto a las técnicas y a su intencionalidad, ya que sus teorías acertadas o no, pueden tener el carácter de " profecía que se autocumple".

Aquella actitud puesta en marcha de manera consciente o intencionalidad que se tiene con el paciente se refuerza de manera positiva, inconsciente o conscientemente, lo cual lleva a un aumento de motivación y de autoeficacia, teniendo así más probabilidad de suceder.

La intencionalidad está determinada por la actitud, y esta última determina la acción. Por lo tanto sin intencionalidad no hay actitud ni acción, convirtiéndose cada paciente en un número más. Por el contrario, si en la relación de ayuda definimos nuestra intencionalidad, de forma personalizada, tendremos una actitud positiva que nos llevara a realizar las acciones necesarias para la consecución de los objetivos. Estando siempre atentos a la evolución del problema para modificar los objetivos si es necesario.

El proceso terapéutico debería implicar tener una intencionalidad, así como la supervisión del mismo, utilizando para ello la evaluación, es decir comparar nuestra intencionalidad, donde queremos llegar, con la realidad, donde estamos o donde hemos llegado. Pudiendo así modificar, si fuese necesario, las acciones que se están llevando a cabo para conseguir determinada meta.


Bibliografía

Colegio Oficial de Psicólogos. Comisión D. (2004). Ética y Deontología para psicólogos. España: Autor.
Colegio Oficial de Psicólogos. (1998). Perfiles profesionales del psicólogo. España: Autor.

Franca-Tarragó,O. (1996). Ética para psicólogos: introducción a la Psicoética. Desdeé de Brouwer S.A.
Medina, M.; Romero, A. (1994). La psicología como profesión. Murcia: Colegio Oficial de Psicólogos.
Ríos Álvarez, Francisco (2002). Balance Polar Electromagnético. Zaragoza.





Psicopatología sexual: ¿de origen social o psicológico?
Autora: Angie Vázquez Rosado. Psicóloga Clínica, M.S


RESUMEN
 
En la sexualidad humana podemos aplicar y analizar la forma en que los factores sociales y psicológicos se integran para establecer opiniones valorativas y diagnósticas sobre diversas conductas, así como para diferenciar sus causas y sus implicaciones.
 
Introducción

Una de las preguntas que más frecuentemente se hacen sobre los trastornos mentales es si la causa, o el origen, de esta conducta anormal es de naturaleza social o psicológica. Si la respuesta es que su origen es social la gente culpa la sociedad, la crianza y el ambiente; en cambio si su origen es de naturaleza psicológica la tendencia es a culpar la persona misma, sus decisiones, sus debilidades o sus acciones.

La realidad es que escuchamos a los profesionales decir que ambos - lo social y lo psicológico- juegan papeles importantes en el desarrollo o manifestación de los trastornos mentales. Aunque a muchas personas les molesta esta respuesta de causalidad dual, la realidad es que la sociedad representa una ambiente externo, y lo psicológico representa un ambiente interno, y ambos interactúan entre sí de forma constante a través de la vida.

Debo hacer claro que esta tendencia de buscar culpas no proviene de la ciencia misma ya que esta no realiza sus investigaciones para encontrar culpables. La ciencia busca conocimiento, información, datos con el único objetivo de entender y conocer al máximo su objeto de estudio. Entender las causas de un evento no tiene que llevarnos a repartir culpas, sino a conocer objetivamente la relación entre variables, las características o propiedades de lo observado, las implicaciones y consecuencias en términos del control y predicción científico. La asignación de culpa, en cambio, es una reacción interna cognoscitiva-emocional personal, y la actitud de buscar culpables es una reacción socialmente aprendida. La cultura refuerza la búsqueda de "chivos expiatorios" como mecanismo de desplazamiento de responsabilidades personales.

Unas culturas tienden a reforzar mejor que otras la capacidad de auto-examen y aceptación de responsabilidades personales y otras refuerzan más "mirar la paja en el ojo ajeno", o sea, depositar responsabilidades en otros.

Para ejemplificar la relación entre causas sociales y psicológicas voy a escoger un área de problemas humanos: la sexualidad. Exploraremos la forma objetiva en la que identificamos dificultades: sus conductas y características. También exploraremos las influencias sociales y psicológicas en cada una.

El DSM, o manual de diagnóstico estadístico de la Psicología y Psiquiatría, establece los trastornos sexuales como un área de posibles diagnósticos de trastorno mental. Ahora bien, no toda conducta sexual inapropiada es automáticamente señal de enfermedad mental. Aquellas conductas insatisfactorias, peligrosas, e inadecuadas cuyo origen es principalmente psicológico son conocidas como Disfunciones Sexuales. Aquellas conductas sexuales que resultan ser extrañas, anormales (de acuerdo a la mayoría) e inaceptables por cuanto afectan a segundas y terceras personas y cuyo origen es principalmente sociológico se consideran Desviaciones Sexuales. Trataremos de diferenciarlas lo más simplemente posible.

 Tabla No. 1 - Disfunciones y desviaciones sexuales.

    Disfunciones Sexuales
    Desviaciones Sexuales
    Trastornos en algún área de la sexualidad personal que afectan la ejecución de la persona en actos, pensamientos o sentimientos sexuales, que no afectan la conducta de la persona en otras áreas de su personalidad tales como trabajo, relaciones de comunidad, o interacción social cotidiana.
    Conducta sexual asociada con actividades que ponen en peligro a otras personas, o que son consideradas anormales, aún sin peligrosidad, por cuanto no responden a la forma normativa social de expresión sexual. No significan necesariamente enfermedad mental, pero sí, en definitiva, diferencia social.



Disfunciones Sexuales     Las personas somos entes sexuales desde que nacemos hasta que morimos. Nuestra primera característica sexual es genéticamente dada y por esto nacemos con un sexo físicamente definido: hombre (xy) o mujer (xx). Esto implica nacer con un cuerpo fisiológicamente determinado para ciertas funciones de acuerdo al sexo genético. Las conductas sexuales genéticas giran sobre la capacidad de reproducción sexual y por ende, la maduración física de la anatomía y rasgos sexuales para poder maximizar esta función reproductiva. Pero, y el pero es bien grande...nuestra sexualidad no solo es "genética" sino que incluye otro aspecto al que llamamos "género". Por género nos referimos a los factores socialmente adquiridos y asociados de la identidad social sexual. Estos son el género femenino y masculino.


 Tabla No. 2 - Sexualidad genética y Sexualidad genérica.



    Sexualidad Genética
    Sexualidad Genérica
    Refiérase a la combinación de genes que determina la anatomía y fisiología del cuerpo de acuerdo a dos posibles combinaciones en el DNA (ADN): hombre (macho) (XY), o mujer (hembra) (XX).
    Refiérase a la identidad sexual aprendida socialmente en la que se establecen roles, conductas, y expectativas sobre dos posibles combinaciones: Femeneidad o Masculinidad.



En otras palabras, se nace mujer y se aprende a ser femenina. De igual forma se nace hombre, pero se tiene que aprender la masculinidad asociada y particular a cada cultura y sociedad. Así que vemos, de entrada, que la sociedad y la persona (ambiente y herencia) se relacionan e integran desde el momento mismo del nacimiento de la persona. Mientras se está en el ambiente intra-uterino la única forma de sexualidad vigente es la genética, pero tan pronto se nace la sexualidad genérica comienza a ser enseñada y, por ende, a influir en el desarrollo de la identidad del o la recién nacido(a).   Tómese por ejemplo que en nuestra sociedad es costumbre diferenciar y asignar colores de acuerdo al sexo del bebé nacido: rosa o pasteles para la niña, azul y colores fuertes para los varones. De igual forma, se diferencian los juguetes y juegos por sexo. ¿Y que me dicen de las reacciones y expectativas de los padres y madres? Si nacen varones se nos enseña a pensar que el padre debe darse por satisfecho ya que evidencia su virilidad al producir "machos" que mantendrán y trasmitirán el apellido (esto de que los apellidos se trasmiten por vía del hombre es cosa aprendida y desarrollada como esquema social en algunas sociedades). Si nace niña le atribuimos emociones distintas al nacimiento del varón e inclusive en algunas culturas esta valorización puede ser totalmente negativa, como en India donde el nacimiento de niñas es considerado una carga emocional y presupuestaria tan grande que inclusive a dado paso a que matrimonios maten las hembras para darse la oportunidad de tratar de engendrar varones.  Por tanto la persona nace genéticamente con una identidad física sexual y adquiere, o aprende, una identidad social-genérica sexual. La forma en que se desarrollan problemas de índole sexual también es diferenciada por sexo y género. Veamos la siguiente tabla:
 Tabla No. 3 - Disfunciones sexuales femeninas y masculinas.

    Disfunciones Sexuales Femeninas
    Disfunciones Sexuales Masculinas
    Frigidez
    (Disfunción orgásmica)
    Impotencia
    (Disfunción eréctil y orgásmica)
    Vaginismo
    Eyaculación precoz o tardía
    Menopausia
    Climaterio


La respuesta sexual humana es fisiológicamente diferente entre hombres y mujeres. En la década del cincuenta (siglo XX) varias investigaciones significativas fueron realizadas quedando como aportaciones históricas en la comprensión de la conducta sexual humana.

Algunos de los nombres de mayor repercusión investigativa fueron los de Albert Kinsey y Masters y Johnson. La conclusión evidenciada es que la respuesta física del hombre y de la mujer tiene diferencias que deben ser entendidas, pero a la vez, son respuestas diferentes que cumplen funciones similares. En otras palabras, aunque la forma anatómica de los órganos sexuales son distintas, las reacciones y respuestas excitatorias son equivalentes. Es casi como decir que a pesar de las diferencias visibles entre los órganos sexuales de la mujer y el hombre, para cada parte sexual de una mujer hay un equivalente en la anatomía sexual masculina y viceversa. La diferencia mayor anatómica es que las células reproductivas masculinas están guardadas en una anatomía exterior y las de las mujeres están guardadas internamente. De igual forma, la diferencia crucial reproductiva es que la mujer tiene útero y carga al feto en tanto que el hombre no. Veamos lo que implica esto en términos de las disfunciones sexuales. Las disfunciones orgásmicas significan que la persona tienen dificultades excitatorias que le impiden lograr alcanzar la etapa del placer llamado orgasmo. En la mujer se conoce como frigidez y el homólogo masculino es la impotencia. En ambos diagnósticos se toma en consideración la causa: si es por razones físicas se considera primaria (esto es que la persona nunca ha podido lograr el orgasmo por causa de defecto anatómico sexual, y tienden a ser raros los casos de este tipo), si es por razones psicológicas se considera secundaria ( esto es por razones mentales tales como miedo a la preñez, cansancio, desamor, miedo a la pareja, expectativas muy altas con la ejecución "performance" sexual, problemas de identidad sexual, experiencias traumáticas pasadas). En los hombres pueden darse disfunciones de tiempo de reacción excitatoria como la disfunción de eyaculación precoz (demasiado rápido como para que su pareja pueda alcanzar su orgasmo) o eyaculación tardía (demasiado lento en comparación a su pareja o a sí mismo su patrón de tiempo; muy asociado con el efecto de ciertas drogas incluyendo el alcohol). La mujer muestra disfunción similar con condiciones como el vaginismo (contracciones involuntarias de las paredes vaginales que impiden o dificultan la entrada del pene al canal vaginal). Esta reacción puede ser causada por infecciones vaginales (factores físicos de salud) como por factores psicológicos (experiencias traumáticas como violaciones, maltrato conyugal, violencia doméstica). En cualquiera de los casos el cuerpo de la mujer dificulta la penetración y de darse resulta tremendamente dolorosa e incómoda. Tanto los hombres como la mujeres parecen reaccionar a la vejez física y mental. En la mujer termina su período reproductivo luego de 20 a 30 años de ciclos de menstruación y su cuerpo se transforma hormonalmente.

A esta culminación de la capacidad reproductiva le llamamos menopausia. Terminar con la reproducción no necesariamente implica la pérdida de deseo sexual aunque existen reportes de algunas mujeres que pierden su apetito sexual. Significa, no obstante, que la fisiología excitatoria cambia de alguna forma. En el varón no acaba su capacidad reproductiva en un período específico, aunque la densidad de espermatozoides por pie cúbico tiende a bajar con la vejez, pero sí aparecen dificultades anatómicas que pueden afectar, en algunos hombres, su capacidad ejecutoria sexual. A la condición de trastornos ejecutorios masculina se le conoce como climaterio, y resulta ser una forma equivalente -de forma psicológica- a la menopausia femenina. Ocurre más frecuentemente en la edad del retiro (fenómeno social) en la que los hombres cuestionan su utilidad y/o virilidad al ser retirados obligatoriamente de sus roles de proveedor económico.


Desviaciones Sexuales Como dijéramos anteriormente, las desviaciones no son condiciones que dificultan la ejecución sexual de las personas sino que son formas de expresión (actos) sexuales que contrastan, chocan, o atentan contra la forma usual de expresión sexual socialmente establecidas. A tal grado se diferencian y apartan de la norma social que prácticamente todo grupo social parea las desviaciones sexuales con leyes que establecen castigos para las mismas en el intento de detener, prevenir, evitar que ocurran. Algunas de las desviaciones incluyen consecuencias de peligro real para segundas o terceras personas , pero otras no. Aún así para todas y cada unas de las desviaciones sexuales existen en nuestro código civil alguna penalidad de cárcel, multa o ambas. Además de la consecuencia legal existe indiscutiblemente una consecuencia social ya que se establecen como faltas a la moralidad social establecida. Veamos una lista de las mismas.

 Tabla No. 4 - Tipos de desviaciones sexuales.

    Nombre de la Desviación Sexual
    Voyerismo- satisfacción sexual mirando a otras personas envolverse en actos sexuales. "El Ligón, o ligona""peeping-tom"
    Pedofilia- satisfacción sexual con menores de edad.
    Bestialismo o Zoofilia- satisfacción sexual con animales.
    Violación- satisfacción sexual mediante coerción, engaño, fuerza bruta física y psicológica y sin consentimiento de la pareja.
    Necrofilia- satisfacción sexual con muertos o con personas que simulen estados cadavéricos de no reacción.
    Exhibicionismo- satisfacción sexual con mostrar genitales o posturas de connotación sexual de forma que sé pueda tomar de sorpresa a otras personas. Legalmente es llamado exposición deshonesta.
    Sadismo- satisfacción sexual de poder producir dolor físico, emocional, o ambos en la otra persona
    Masoquismo- satisfacción sexual excitatoria de experimentar dolor o sufrimiento físico o mental.
    Transvestismo- satisfacción sexual de vestir, robar, comprar, o tocar piezas de ropa del sexo contrario
    Fetichismo- satisfacción sexual con objetos que sustituyen a una persona real como ropa, muñecos, partes del cuerpo de otra persona como pueden ser los pies.

Una de las principales características psicológicas de estas desviaciones es que la persona no puede funcionar apropiadamente en relaciones sexuales normales y comienza a sustituir su fuente de placer por una persona, objeto o cosa que no puede criticarle o hacerle sentir insegur@ en su identidad sexual o en su ejecución sexual.

Otra característica psicológica es que la persona usa esta actividad sexual como una forma de agredir a otras buscando el control que perdería de envolverse en una relación con una persona igual. Su necesidad más que sexual es en realidad psicológica: necesidad de control, necesidad de expresar su frustración o coraje, necesidad de olvidar sentimientos de inadecuacidad social, entre otros. La sexualidad se convierte en el instrumento.     La homosexualidad es una desviación sexual distinta a las anteriormente explicadas. Durante muchos años estuvo clasificada como una forma de trastorno sexual, o sea disfunción sexual, ya que se consideraba que la persona estaba "enferma" mentalmente por lo que podía ser internalizada en hospitales de Psiquiatría inclusive en contra de su voluntad. Con el paso de los años, en el DSM III se excluyó como categoría de enfermedad mental y se definió como estilo de vida y preferencia sexual que implica escoger personas de la misma identidad sexual como compañeros de vida sexual, pero que no necesariamente implican desajuste mental (aunque puede haber desajuste social).El hecho de que no se diagnostique como enfermedad mental no ha querido decir que los grupos sociales lo hayan aceptado como una forma normal de estilo de vida. Es por esta razón que se considera desviación social por concepto de la sexualidad distinta, aunque ya no se diagnostique como disfunción sexual o enfermedad mental. De otra parte, otro de los argumentos que fueron levantados por grupos defensores a los derechos de la homosexualidad es que esta preferencia no lleva a la persona a cometer delitos o a ser una persona socialmente no productiva, por tanto, el criterio de peligrosidad de tantas enfermedades mentales no está presente en la homosexualidad.




Medicina conductual y algunos aspectos psicológicos, en el uso de las técnicas bioenergéticas y naturalistas.

Autora: Claribel Suárez López

 

Resumen

En nuestro trabajo se abordan algunas técnicas de la medicina conductual entre estas diferentes modalidades de relajación, además elementos psicológicos de las a tener en cuenta en el abordaje de las técnicas de la Medicina Bioenergética y naturalista, entre estos podemos citar: la categoría comunicación, la relación médico - paciente con los factores que intervienen en la misma, los cuales deben observarse durante el tratamiento a los pacientes. Se ponen ejemplos concretos de cómo poner en práctica estos durante la utiización de alguna técnica bioenergética y naturalista. Finalmente se establece un paralelo entre los principales postulados de la Medicina Conductual y los de la Medicina bioenergética y Naturalista.

Introducción

“Medicina verdadera es la que cura”, decía don Florencio Escardó”.


Si consideramos la concepción del hombre que en los momentos actuales prima, una concepción integral, en la que los factores biológicos, psicológicos y sociales están íntimamente relacionados e interactuando uno con el otro, indicándonos que el individuo ha perdido su equilibrio cuando uno de estos niveles se encuentra alterados, ellos estrechamente vinculados a los factores socio – económicos y demográficos. Es menester tener en cuenta durante el tratamiento de la Medicina Bioenergética y Naturalista, aspectos psicológicos de la relación médico – paciente, que fortalecerán el vínculo entre terapeuta y paciente, lo que en términos de psicoterapia se llama alianza terapeuta.

Cada teoría en dependencia de la cultura que le ha dado origen y sus postulados concibe el equilibrio y rompimiento de este durante el proceso salud – enfermedad de forma diferente. En nuestra conferencia veremos como la Medicina Energética valora la enfermedad como el exceso o defecto de energía, y en la Medicina Conductual, toda vez que el individuo muestre pensamientos automáticos, creencias disfuncionales estará yendo o corriendo por caminos equivocados que lo conducirán a enfermar, ya sea psicosomátiamente o somatopsíquicamente, ya que los procesos psíquicos se van a ir alterando, lo que abrirá una brecha en el organismo para que penetre un germen, bacteria, virus, por estar el individuo más susceptible o que el individuo contraiga una enfermedad psíquica.

Desarrollo

Cualquiera que sea la técnica en MNT. Que vayamos a utilizar son esenciales determinados aspectos psicológicos a tomar en cuenta dentro de la práctica médica.

La categoría comunicación es de vital importancia, la misma es una forma de relación interpersonal el proceso de actividad humana. Comprende el intercambio de información sobre la realidad, es decir, en forma simplificada podemos decir que, es la trasmisión de información entre dos o más personas, sobre el medio que les rodea o sobre ellos mismos. La práctica médica desde sus orígenes ha estado vinculada con la comunicación interpersonal y el desarrollo de habilidades clínicas.

El medio atiende seres humanos para mantener, incrementar, restablecer o mejorar su salud y elevar la calidad de vida de ese ser humano. Su bienestar físico, biológico, psíquico y social. No puede por lo tanto, actuar con un alto nivel científico técnico, utilizar medios diagnósticos y técnicas en la medicina correccional y/o tradicional, sin tomar en cuenta su objetivo principal dentro de las ciencias médicas, el hombre y de él la esencia de esa persona; su personalidad que al establecer una relación médico – paciente influyen estas características personológicas del mismo, así como las del médico.

Otro aspecto que es necesario que el médico no pierda de vista es la posición dentro de la relación médico – paciente. El médico ocupa una posición de superioridad o one up y el paciente una posición de interioridad o one down. Si el médico es perspicaz puede darse cuenta que esta posición genera hostilidad en el paciente y si él actúa de una forma comprensiva, dándole confianza y seguridad a éste, confiará en él y se cumplirá el carácter terapéutico que tiene la entrevista médica, donde el médico es capaz de calmar las ansiedades y temores durante toda la entrevista y poner un tratamiento adecuado acorde a la patología.

Pongamos como ejemplo un paciente que llega a la consulta con el diagnóstico de asma a repetición y el médico comienza a calmarlo: con la comunicación que va a establecer; brindándole seguridad y afecto al mismo tiempo que le va aplicando la terapia que él considere, puede ser que utilice la acupuntura, hipnosis, masaje terapéutico y comience a hablarle:
Usted está cada vez mas calmado, sus pulmones se ensanchan y respiran cada vez mejor, o puede que lo enseñe a respirar frente a usted y lo vaya calmando.

Hay diferentes tipos de relajación, puede usarse la respiración como centro de concentración, mientras usted respira se concentra en el ritmo de su respiración; sólo en el ritmo de su respiración y siente como su cuerpo comienza a relajarse. Recordamos que la relajación es denominada; la aspirina del psicólogo, en este caso no solo sirve a este profesional sino también al médico. También es bueno recordar que la respiración libera al organismo de toxinas al oxigenarse la sangre.

Otra forma de relajación es la respiración diafragmática ….comience a respirar y empuje el aire hacia su abdomen, infle bien su abdomen, mantenga unos instantes el aire y suéltelo lentamente, bien despacio, mientras mas despacio mejor, muy bien, continúe nuevamente.

Puede combinarse esta forma de respiración con el uso de Mantras – Om, Aom, Am, etc, que sería la meditación trascendental o simplemente usando palabras como calma, armonía, amor, paz interior.

Otras formas de relajación son;

La respuesta de relación de Benson (concéntrese en la palabra uno silenciosamente mientras respira), el entrenamiento progresivo de Jacobson, el yoga, el entrenamiento autógeno de Schultz o técnica autoconcentrativa, biofeedback (aparatos de biorretroalimentación), no son mas que aparatos electrónicos controlan los signos vitales. Ejemplo: respuesta galvánica de la piel refleja la actividad sudorípara y el estado funcional del sistema vegetativo periférico, y su control se ha utilizado para el tratamiento de la hipertensión arterial.

Estas técnicas de biorretroalimentación se pueden combinar con otros procedimientos de relajación. Han sido útiles en el tratamiento de las cefaleas de tensión, las migrañas, las lumbalgias, rechinamiento de dientes o bruxismos, la artritis reumatoidea y algunas enfermedades cardiovasculares como la insuficiencia coronaria, la hipertensión arterial y la enfermedad de Raymond.

Entre otros métodos de relajación aparecen el masaje relajante y la hipnosis.

La relación médico – paciente es una modalidad de las relaciones interpersonales, pero no es cualquier tipo de relación interpersonal, es un tipo especial dentro de las mismas.

Tradicionalmente la relación médico – paciente es analizada como un fenómeno singular en el que participan tres elementos relevantes y estrechamente interrelacionados entre si: el paciente, el médico y la enfermedad. En la misma interactúan muchos factores: unos espontáneos, otros dirigidos, unos naturales y otros adquiridos, desde la simpatía, la capacidad de comprensión, la sugestión, la fuerza de comunicación, la confianza, la sintonía afectiva y la de hasta la influencia recíproca. Esta relación permite el conocimiento del hombre convertido en paciente, y se desarrolla sobre la base de la información en diferentes sentidos, su manejo es considerado, clásicamente como un arte donde se utiliza tanto la sensibilidad y el tacto del médico como los conocimientos psicológicos que el mismo tiene sobre el paciente, sobre si mismo y sobre la situación creada.

Constituye una modalidad de relación interpersonal en la que cada miembro aporta su personalidad y rol social.

Mechanic (1978), considera que la interacción de expectativas entre médico y paciente constituye un aspecto central de la relación en la que el primero debe mostrar igual interés, tanto por los aspectos físicos como por los socio-emotivos del paciente.
Le concede importancia especial al flujo comunicativo, y parte del concepto que el paciente necesita y que debe además brindarla al médico. En su opinión a mayor información que se brinde al paciente, mayor grado de satisfacción será obtenida por parte de este.

En el concepto calidad de la atención médica (Donabedian, 1989), podemos diferenciar de modo muy general dos dimensiones principales: el componente técnico de la atención y el determinado por el desarrollo de la interacción personal consustancial a la atención.

La calidad de la atención en su dimensión técnica consiste en la aplicación de la ciencia y tecnología médica de modo que se reporte al máximo de beneficio a la salud del paciente con un mínimo de riesgos.

En la dimensión interpersonal se expresan las características cualitativas de las relaciones humanas que se establecen entre los profesionales de la salud; conjuntamente con el resto de su equipo y el paciente.

Esta calidad de la atención redundará en la satisfacción que muestre el paciente. La satisfacción del paciente representa la evaluación que él hace acerca de la calidad de la atención, y está determinada por la percepción que haga en la medida en que se satisfagan sus expectativas de una atención de buena calidad.

La valoración que hace cada individuo del grado en que satisface su necesidad de salud en cada momento, influida por su propia experiencia como usuario de salud, y esta experiencia valora sobre todo la calidad de la relación que se establece con el médico, como paciente o como familiar del paciente.

En este sentido queremos hacer ver la utilidad que tiene el hecho de manejar adecuadamente estos factores psicológicos que enriquecen la relación médico– paciente: la personalidad del paciente y el médico, las actitudes, los roles, los estatus, las defensas de ambos, el tipo de enfermedad del paciente, la técnica usada por el médico y la comunicación de la que venimos hablando y que resulta tan esencial en cualquier técnica a utilizar con nuestros pacientes.

Medicina Conductual.

La Terapia Conductual tiene sus puntos de partida en el Conductismo representado fundamentalmente por Watson, luego aparece otra corriente, el Cognitivismo donde se destacó la Teoría Racional Emotiva de Albert Ellis (1960), los trabajos de Aeron Beck (1960), donde plantea que el pensamiento determina la conducta, luego aparece el Enfoque Cognitivo – Conductual, éste es el más moderno, se basa en la importancia concedida a los procesos cognitivos en el desarrollo, mantenimiento, y modificación de la conducta.

La Psicoterapia Cognitivo – Conductual es una de las prácticas de ayuda psicológica que se basa en una ciencia y una filosofía del comportamiento caracterizada por una concepción naturalista y determinista del comportamiento humano, un empirísmo y una metodología experimental como soporte del conocimiento y por una actitud pragmática en cuanto a los problemas psicológicos.

El modelo cognitivo defiende que la acción del ambiente sobre el organismo induce, primero un procesamiento cognitivo que, dependiendo de cómo ocurra afectará de modo diferenciado los sentimientos y el comportamiento.

Esta concepción se basa en el siguiente planteamiento, dependiendo de las interpretaciones específicas y momentáneas que un individuo realiza tras cada situación, los afectos, el comportamiento que presenta serán diferentes, es decir, estarán en interrelación con las interpretaciones que el hombre realice de su mundo y todo lo que le rodea.

En la Terapia Cognitivo – Conductual (TCC.) el paciente participa en la diagramación de una estructura de tratamiento. Es directiva, y se fijan objetivos globales y parciales, con relación a los problemas del paciente. Se ayuda al paciente a detectar – identificar , testar la validez de, evaluar, controlar, y modificar sus disfunciones cognitivas , que no son más que conceptualizaciones erróneas y creencias ditorsivas que subyacen a estas cogniciones., ya que no son los eventos per se los productores de síntomas , sino las expectativas e interpretaciones ligadas a los mismos.

Se entiende por cognición: las representaciones internas de ideas, razonamientos y discursos del paciente. Los mismos son reflejo de los diferentes modelos del proceso de la información adquiridos durante el proceso de socialización.

El proceso cognitivo encierra esquemas (creencias o reglas de interpretación), pensamientos automáticos (interpretaciones específicas en cada situación), procesos imaginarios de solución de problemas, etc.

Se consideran tres tipos de cogniciones, los eventos cognitivos, en un nivel medio los procesos cognitivos, y en un nivel más interno, las estructuras, o esquemas cognitivos o según la denominación de Beck, los postulados silenciosos, éstas son interpretaciones que el individuo hace del mundo, que se estructuran progresivamente durante el desarrollo formando reglas o esquemas que funcionan como las reglas gramaticales en la regulación del comportamiento verbal.

Los esquemas son como una especie de fórmulas de la cual una persona dispone para lidiar con situaciones regulares a manera de evitar enfrentamientos a los complejos procesamientos que se dan ante situaciones nuevas o cuando éstas existen, orientan y ayudan a una persona a seleccionar los detalles significativos y a evocar datos archivados en la memoria también relevantes para su interpretación. Estos esquemas se organizan en compuestos más complejos llamados “Constelaciones Cognitivas “, que se manifiestan en formas de estados de activación cognitiva para determinados tipos de actividad.

Los pensamientos automáticos van a provocar las emociones correspondientes y por medio de estos se pude llegar a descubrir los esquemas que lo generan.

El análisis de los pensamientos automáticos y de los esquemas que lo generan permitirán descubrir los tipos de distorsiones cognitivas que sustentan las patologías con que nos enfrentamos. Cada patología tiende a funcionar con tipos específicos de distorsiones cognitivas.
La Terapia Cognitiva necesita una sólida relación terapéutica como condición indispensable, debiendo tenerse los siguientes atributos para la realización de la terapia por parte de los terapeutas:


1- Empatía.
2- Interés genuino.
3- Calor humano.
4- Autenticidad.

El proceso psicoterapéutico es visto como un contrato coolaborativo entre terapeuta y paciente, es decir, en conjunto se establecen los objetivos de la terapia, de cada sesión y el plazo de duración del contrato terapéutico. Los síntomas que serán atacados, las tareas para las sesiones subsiguientes, entre otras cosas.

El paciente va a realizar las llamadas tareas para la casa, aquí se utilizan los RDPD. (Registro Diarios de Pensamientos Disfuncionales), e irá ejercitando las habilidades que irá adquiriendo dejando clara su participación activa en el proceso de cambio.

Cuando el paciente ha adquirido una comprensión lógica del proceso, la detección de los pensamientos disfuncionales y hacer reestructuraciones de sus cogniciones ha llegado el momento de generalizar el tratamiento a otras situaciones fuera del contexto terapéutico.

Las técnicas Terapéuticas se destinan a:

1. Identificar la realidad
2. Corregir concepciones erróneas.
3. Pensar en forma más objetiva y realista.
4. Observar y controlar sus pensamientos automáticos.
5. Sustituir los pensamientos automáticos por otros orientados hacia la realidad.
6. Aprender a identificar y cambiar sus creencias disfuncionales (esquemas) que sustentan y generan los pensamientos automáticos.

Medicina energética

La Medicina Bioenergética es la medicina que se basa en la consideración de la energía, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento, trabajar con lo que nos define como seres vivos, la energía.

Cabria preguntarnos, ¿qué tiene de diferente esta medicina a la occidental?

1- La medicina energética apunta a un proyecto de ser humano distinto, propone una persona integrada al interior de si misma, donde “el cuerpo y el alma” sean valorados por igual y se acepte que están íntimamente unidos, inevitablemente unidos. Unidad extensiva al resto de los humanos (sociedad), de los otros vivientes (naturaleza) y del cosmos (universo).

2- El único objetivo válido que se propone es ayudar a que los trastornos de la salud se resuelvan a fin de lograr que el simple y natural objetivo de la existencia pueda realizarse: “el amor, el trabajo y el conocimiento son las fuentes de la vida y deberían gobernarla”.

Para lograr estos objetivos, la medicina energética desarrolla una mirada fundamentada en la energía, de la cual participan por igual las mejores expresiones de las culturas oriental y occidental.

Oriente aporta la acupuntura china y Occidente la orgonomía reichiana

. Existen variadas energías pero aquí se está hablando de la energía vital o bio-energía, como se prefiera denominarla. Es la energía característica de los seres vivos (todos), es una fuerza física que puede estudiarse, concentrarse y utilizarse terapéuticamente, ya que no sólo se la encuentra en los seres vivos sino también en el medio ambiente donde transcurre nuestra existencia, y por tanto no dejamos de intercambiar con ese ambiente y éste nos influye como es lógico.

A través de todo el organismo atraviesan los diferentes canales o meridianos, éstos se ponen de manifiesto en la superficie y en la profundidad, una ciencia milenaria se ha encargado de su estudio , la medicina tradicional china de la cual la acupuntura es el fruto más relevante conocido. Esta concepción parte de la integración de los sistemas, es decir el organismo humano como sistema integrado e intimamente vinculado a los otros sistemas vivos animales y vegetales pero a su vez con el medio geográfico y climático. Es en este constante interactuar de la naturaleza y el hombre que la acupuntura define un diagnostico y prescribe un tratamiento.

Otras tradiciones también postularon la existencia de una energía vital, los chinos la llamaron chi, los hindúes prana y los griegos pneuma.

Energía significa fuerza en acción. Y si se habla de la energía biológica, ésta es la "fuerza en acción" capaz de producir emociones como la ira o la tristeza y eventos fisiológicos como el movimiento muscular o la secreción glandular. La realidad de un ser vivo viene (integrada) y no es su culpa que la ciencia oficial la desintegre o la estudie en innumerables disciplinas: biología, medicina, psicología, sociología, etc. Muestra de esta integridad es el hombre en el cual se integran lo biológico ,lo psicológico y lo social y como tal responde, como una integridad en ello esta dado su carácter sistémico, donde un factor influye sobre el otro y viceversa.
Hagamos un símil que nos hará comprender las relaciones entre energía cuerpo, y psique : un árbol donde la energía es la raíz, el tronco es el cuerpo y las ramas son la psique, manteniéndose en íntima interrelación una con la otra Suponer una sin la otra es inconcebible. La medicina energética actúa sobre la raíz para mantener el vínculo entre tronco y ramas, es decir sobre la energía que fluye a través de todo el organismo. Desde el punto de vista de la terapéutica a seguir habrá que descifrar los mensajes que envía el cuerpo y la mente, si vamos nuevamente al símil sería el mensaje de las ramas y el tronco para actuar sobre las raíces, la energía, viendo si le hace falta a la planta más abono para producir la energía suficiente a nivel de tronco( cuerpo ) y ramas ( psique ), ya que ésta circula por toda la planta, por todo el organismo.

Llamaríamos a esto pensamiento funcional, algo así como el método científico de la medicina energética y lo que verdaderamente la distingue.

¿Sería útil saber para la medicina bioenergética en que momento se produce un dolor, si en la mañana o en la tarde, si disminuye o si aumenta cuando ajusto mi mano al cuerpo, si la lengua está clara o rojo brillante o si tiene saburra, si el pulso es rápido o lento , o superficial o profundo, la zona en que se produce, si en el lado exterior del cuerpo o en el interior, en la parte superior o en la inferior?

¿Qué sentido tienen la fiebre, un dolor de estómago, una contractura muscular o aquel aumento de la presión?
¿Por qué razón ocurren estos sucesos en esta persona?
¿Es una “gripe” constructiva o destructiva?
Tanto para poder leer correctamente estos sucesos como para actuar sobre ellos, la medicina energética utiliza una combinación de acupuntura tradicional, acupuntura moderna y orgonomía

La acupuntura tradicional permite ejercer una clínica integrada que torna comprensibles los síntomas valorando el estado de las energías internas (emociones) y externas (clima, medio ambiente). Ha desarrollado una gran capacidad para “leer” las correlaciones que existen entre órganos, tejidos y emociones. Sabe, por ejemplo, que el pulmón y el intestino grueso se relacionan con la sequedad, la tristeza, la piel, el otoño, el olfato y el sabor picante. O que el riñón y la vejiga no pueden separarse de los huesos, el frío, el miedo, el invierno, la audición y lo salado. Pero que el hígado y la función biliar guardan estrecha relación con la primavera, el viento, la visión, la ira, los músculos y lo ácido. Y si esto ya es maravilloso porque permite “entender” un asma o un colon irritable, qué puede decirse de la increíble capacidad terapéutica de la acupuntura tradicional con sus más de mil puntos ubicados en la piel y sobre los cuales puede influirse con agujas, presión, calor, electricidad, infrarrojo, laser o ultrasonido. ¡La “verdad” de la acupuntura siguen siendo sus puntos! Y ellos están ahí, con sensibilidad variable, esperando el estímulo adecuado para volverse elocuentes equilibrando la energía y mejorando las funciones alteradas.

Nos referiremos al proceso salud – enfermedad visto desde el ángulo de la Medicina Energética o Bioenergética.
Toda situación de enfermedad implica una perturbación más o menos severa de la libre pulsación, o sea: de la libre alternancia entre contracción y expansión. Debe haber equilibrio entre ambas funciones básicas, que implican los dos momentos o situaciones básicas del ser.

En la primera –contracción o tensión - existe el afrontamiento de las cosas, la preparación para “la pelea”, la mucha actividad. En la segunda –expansión o relajación- la expresión del placer, la gozosa relajación, cierta paz. Se verá que ambas son actividades fundamentales que concretamente son coordinadas por el sistema nervioso vegetativo, el sistema endocrino y otros efectores biológicos.
La rama simpática del neurovegetativo maneja la tensión mientras la parasimpática desarrolla actividades de relajación y puede relacionarse con el placer.
Pero las dos son indispensables y deberían trabajar coordinadamente en todas las actividades humanas. El trabajo y la sexualidad -para tomar dos ejemplos relevantes de la expresión humana- implican la participación de ambas facetas biosíquicas. Las dos actividades se ajustan a la formulación general de la orgonomía en cuanto a la integración en un Principio Funcional Común: tienen relaciones simultáneamente idénticas y antitéticas, que sólo se tornan contradictorias cuando una de ellas experimenta un pronunciado desequilibrio, ya sea en hiper o en hipofunción.

En las condiciones actuales de existencia existe un predominio exacerbado del simpático, protagonista según Cannon de “la reacción de lucha o huida” que se pone de manifiesto al tensarnos, durante la fase de alarma del SGA. Denominado así por Selye: el corazón se acelera, la presión arterial sube, las pupilas se dilatan, los músculos se tensan preparándose para la acción, aumenta la transpiración, predominan iones de calcio y se experimenta angustia si no hay equilibrio con la acción del parasimpático.

El verdadero origen del predominio de los fenómenos de contracción es una importante modificación en la circulación de la energía, que pasa de ser fluida y móvil a lenta y estancada. Este estancamiento deviene en bloqueo energético, y la suma de los bloqueos es lo que constituye la coraza, causante directa de la endemia llamada “miedo a la vida”.

Hemos visto el fenómeno de la enfermedad desde ángulos distintos aunque no contradictorios, y ahora nos falta profundizar en algunos aspectos energéticos. El fundamento de esta visión reside en advertir que no hay posibilidad de enfermedad importante (limitante de la existencia), si la energía se encuentra bien distribuida y en cantidad suficiente, lo cual define a la salud.

Por lo contrario, la situación de enfermedad se caracteriza por un previo desequilibrio en la distribución de la energía: Excesos y defectos, éste es el requisito para su presentación. Luego vendrán la disminución o la sobrecarga compensatoria aunque disarmónica, pero el acontecimiento previo siempre es una incorrecta distribución energética. ¿Cómo podrían definirse los diferentes acontecimientos que suceden durante la enfermedad?

Estos fenómenos son comprensibles si se repara en el antagonismo propio de las funciones energéticas vitales expresado en la permanente contradicción entre energía vital plenamente funcionante (orgón) y energía vital paralizada o inmovilizada (dor). Es el estancamiento de la primera lo que origina y produce la segunda. Esta relación entre orgón y dor es normal, constante y habitual dentro de la sana oscilación que caracteriza a los fenómenos vivos, pero cuando el dor aumenta demasiado (o sea: cuando el orgón se bloquea en exceso) es el momento de definir a la enfermedad como suceso predominante. www. medicina energética.orgon/cuaderno3

En ese instante el conjunto de la energía orgón reacciona con gran viveza y hasta violencia para oponerse al dor, que tiende a organizarse para substituir al campo energético sano si éste no reacciona a tiempo.
El proceso de transformación de la energía estancada a fluida implica la recuperación de la salud o equilibrio.
La palabra curar está atravesada por diferencias importantes si se comparan el significado actual (devolver la salud, aplicar remedios) con el etimológico: deriva del latín cüra, que significa cuidado, solicitud. Es tan importante advertir las diferencias ligadas a las distintas concepciones del sentido de la intervención médica, que aquí vale la pena reproducir el apartado de este vocablo, según figura en el Breve Diccionario Etimológico de la Lengua Castellana de Joan Corominas.(www.acupunturaorgon.com/cuaderno4.htm).
CURA, 1220-50, “asistencia que se presta a un enfermo” y antiguamente “cuidado”. Del latín cüra “cuidado, solicitud”. Al “párroco”, 1330, se aplicó esta denominación por tener a su cargo la cura de almas o cuidado espiritual de sus feligreses.

Esta cita no tiene desperdicio: hay demasiadas cosas allí. Puede verse que coexisten claramente dos actitudes distintas y que pueden convertirse en antagónicas. Por un lado está el “devolver la salud y aplicar remedios”, lo cual implica poner en práctica una serie de medidas concretas para lograr un resultado (aliviar un dolor, parar una hemorragia, mejorar la función respiratoria, etc.). Pero por otra parte se trata de “ocuparse de, preocuparse por, ayudar”, según completa el Breve Diccionario Etimológico de la Lengua Española de Guido Gómez de Silva para profundizar en el sentido de la palabra latina curare. (www.acupuntura-orgon.com/cuaderno4.htm).

Como se verá no está considerado el problema del tiempo o duración del tratamiento. La razón es muy simple: cada persona requiere un tiempo distinto, variable. Hay personas que sólo buscan una mejoría de los síntomas y lo piden expresamente: no es posible “obligarlas” ni advertirles las consecuencias de tal decisión, porque a cada uno le llega su momento para decidir la profundización de este camino.

La Medicina Energética se propone dos cosas: lograr un diagnóstico acertado y un tratamiento eficaz.
El diagnóstico tiene dos objetivos básicos: la investigación de la energía y la exploración de órganos y funciones. De ninguna manera excluye la utilización de los métodos habituales de investigación en la medicina interna nacida en occidente: laboratorio, rayos, ultrasonido, etc. Pero más allá de la información que estos datos suministran, se intenta comprender la personalidad o estructura energética que los alberga. Y esto sólo es posible cuando se avanza en el conocimiento del sistema vivo denominado "paciente" desde otro sistema vivo más conocido como "el médico".

Se ha elegido como guía para abordar esa intimidad el estudio de la energía a la usanza de la medicina tradicional china o acupuntura. En este aspecto importa conocer no sólo la cantidad promedio de energía que tiene una persona, sino también las características de su distribución. Ambos datos resultan decisivos a la hora de preguntarse la razón por la cual se presentan determinados síntomas o enfermedades.
Entonces parecerá elemental pero hay que decirlo: el objetivo de este tratamiento es aumentar la vitalidad de una persona (su lado luminoso) ayudándolo a des-enfermarse (su lado oscuro) y dejando que logre emerger hasta donde sea posible el proyecto original de su vida: cierta felicidad que se pone tonto explicar con palabras. Es que acercarse a una situación de autorregulación energética es un concepto muy cercano al de lograr un importante nivel de libertad.

El objetivo de conseguir que la energía fluya con la menor cantidad posible de obstáculos es un sabio ideal que la medicina china aporta al conjunto de la comunidad humana y que no debería ser desechado. Implica preguntarse qué cantidad y calidad de energía recibe o incorpora uno cotidianamente (desde los alimentos, el aire y los afectos hasta los mensajes de los medios, etc.), cómo la transforma y la distribuye (metabolismo, eje neuro-endocrino, circulación) y finalmente cómo la expresa o descarga, (movimientos, gestos , palabras, actos de amor o de odio, deposiciones, creación o repetición, construcción o destrucción).

En cuanto al tratamiento, es importante saber que el primer protagonista es el propio paciente (es literalmente así, sin demagogia), el segundo es el médico y también hay muchos otros en parte conocidos y en parte ignorados.
Si uno piensa que su rol en este argumento consiste en ir al consultorio a exponer pasivamente su cuerpo, es mejor que desista de esta expedición. En cierto sentido, éste es un viaje de aventuras al interior del ser, a la intimidad del funcionamiento, a las sensaciones y emociones primarias. Algún día podrá hacerse simultáneamente con un enfoque psicoterapéutico asociado a la misma mirada, ya que el objetivo es integrar órganos, funciones, emociones, historia personal.
Pero el desafío para el paciente permanece: si se logra trascender la enfermedad o aminorarla, entonces habrá que encontrar algo hermoso y útil en lo que poner la energía ganada al desierto.
Bien que podríamos combinar estos métodos, los métodos de la Medicina Bioenergética y los de la Medicina Conductual, pongamos como ejemplo la acupuntura con la relajación, con la distracción dirigida a distraer el foco de atención de determinada dolencia, como técnicas congnitivas conductuales llamadas en los últimos años Técnicas Conductuales, ya que no podemos separar el aspecto cognitivo del conductual y el emocional.

Cuando no son canalizados los conflictos y frustraciones por el sistema de relaciones sociales, el individuo rompe el equilibrio por la cadena más débil del organismo, llegando a enfermar, pudiendo dar lugar a las enfermedades de origen psíquico o psicosomáticas (en los momentos actuales se dice que todas las enfermedades son psicosomáticas). Considerando el eje psico – neuro – endocrino e inmunológico, puede verse de forma bidireccional la aparición de enfermedades, es decir que si la afectación es “puramente biológica” debido al ataque de algún gérmen, virus o bacteria que den lugar a una infección o exista alguna inflamación, entonces sería a la inversa (somatopsiquica), pero siempre estarían involucrados los factores psíquicos y específicamente jugaría un papel importante las emociones, implicando en estas reacciones a la formación reticular y el hipotálamo específicamente dentro del sistema límbico, como estructuras relevantes en dicha función.

Lo anteriormente planteado sirve de fundamento a lo que venimos abordando, la posibilidad de que ambos métodos puedan ser complementados uno al otro, más explícitamente cuando tratamos de modificar cogniciones, emociones y conductas favorecemos de un dolor lumbar, un ataque de asma, una bronquitis, una artrosis, que estemos tratando con acupuntura, con láserterapia, con digitopuntura, etc.

Si el hombre es visto como un sistema, como tal debe ser considerado el tratamiento, un tratamiento holístico, que a la vez que trata los desequilibrios de energías incidiendo en lo físico, psicológico y por tanto en las formas en que este responderá ante el medio, se aborden desde otro ángulo sus emociones, cogniciones y conducta.

Conclusiones

En tal sentido consideramos que si tomamos en cuenta los requerimientos mencionados o específicamente los diferentes aspectos psicológicos que debemos tener en cuenta para llevar a cabo una adecuada Relación Médico Paciente, podremos “devolver la salud, aplicar remedios”, “ocuparse de, preocuparse por, ayudar”, podremos hacer una medicina mucho más completa que proporcione una completa satisfacción al paciente.
Si se observan los diferentes factores que intervienen durante la relación médico – paciente, y los aspectos referentes a la comunicación, relajando al paciente en principio para calmar las ansiedades o tensiones que el mismo pueda traer, como resultado de la expectativa que se tiene ante el encuentro con el terapeuta y con el tratamiento específico implicaría un tratamiento mucho más completo y eficaz.

Consideramos oportuno plantear la posibilidad de poder combinar ambas teorías , la Medicina Bioenergética y Naturalista y la Medicina Conductual, siempre y cuando se respeten sus postulados, considerando que son técnicas que no ofrecen daño al paciente, existe efectividad empíricamente demostrable, se reducen los costos emocionales , de tiempo y recursos, hay una optimización entre costo y beneficio y mayor garantía de la conservación de los resultados.

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Características de personalidad en adolescentes como predictores de la conducta de consumo de sustancias psicoactivas

Autores: LLORENS ALEIXANDRE, N., PALMER POL, A. Y PERELLÓ DEL RÍO, M.J. 

RESUMEN:

Objetivo: Examinar el papel explicativo que tienen diferentes indicadores de personalidad y el autoconcepto en el consumo de diferentes sustancias adictivas (alcohol, cannabis y tabaco), comprobando también el carácter predictivo que presentan estas variables en el consumo futuro de cada una de las sustancias analizadas.
Sujetos y métodos: 1.378 sujetos con edades comprendidas entre los 13 y los 19 años contestaron un cuestionario anónimo desarrollado para medir la cantidad de sustancia consumida en una semana, indicadores de personalidad, de autoconcepto, así como variables personales. Las variables de respuesta analizadas fueron las cantidades consumidas de cada sustancia en una semana. El análisis se realizó a través del modelo de regresión de Poisson con ceros aumentados.
Resultados: A mayor edad, mayor consumo o mayor probabilidad de pasar a ser consumidor. Las mujeres consumen más tabaco que los varones. La impulsividad predice un mayor consumo de tabaco en sujetos consumidores. En consumidores de bebidas destiladas y de cannabis, un buen autoconcepto protege del consumo. La conducta antisocial predice un paso al consumo en sujetos no consumidores de todas las sustancias y un aumento de consumo en consumidores de todas las sustancias, excepto de bebidas destiladas. La búsqueda de sensaciones predice un consumo mayor en sujetos consumidores de bebidas destiladas, fermentadas y cannabis.
Conclusiones: No aparece una personalidad adictiva, pero hay indicadores de personalidad que parecen explicar mejor o predecir el consumo futuro de los adolescentes, sin embargo estos indicadores influyen de forma diferente en función de la sustancia.
PALABRAS CLAVE: Abuso de sustancias. Adolescentes. Personalidad. Autoconcepto. Distribución de Poisson.


Introducción

Sin duda alguna, el fenómeno de las drogodependencias responde a una gran diversidad de variables que requieren un análisis detallado y preciso, para conocer de forma objetiva este problema y poder desarrollar procedimientos de prevención y tratamiento eficaces. Sin olvidar la existencia de factores biológicos, psicológicos (diferentes a la personalidad), ambientales y socioculturales, el presente estudio se ha centrado en los indicadores de personalidad que pueden estar influyendo en la predisposición para que los jóvenes consuman diferentes sustancias adictivas o pasen a consumir en el futuro.
El estudio de las características de personalidad ha sido muy controvertido, y se ha estudiado en algunas sustancias, pero no aparecen diferencias claras entre consumidores y no consumidores. Entre los diferentes factores de riesgo en el consumo de sustancias adictivas en adolescentes, podemos encontrar la impulsividad1,2, la conducta antisocial3,4, la búsqueda de sensaciones5 y el autoconcepto6 .

Algunos estudios han encontrado que sujetos que en la niñez son hiperactivos, con falta de atención,problemas de conducta, impulsividad y fracaso escolar, con una historia familiar de alcoholismo, cuando son adultos se relacionan con el abuso de alcohol y otras drogas7-9.
Otras investigaciones han hallado que los sujetos drogodependientes realizan un gran número de conductas antisociales y tienen un pobre concepto de sí mismos o baja autoestima6. Aunque estas variables se pueden entender como consecuencias del consumo de drogas, en un estudio longitudinal4 se demostró que jóvenes que no habían probado ninguna sustancia pero que mostraban más signos de comportamientos antisociales, tenían más probabilidad de consumir diferentes sustancias cuando tenían 17 años. Estrechamente relacionada con la conducta antisocial, se encuentra la búsqueda de sensaciones, que hace referencia a la necesidad de obtener experiencias variadas y nuevas y a aceptar riesgos físicos y sociales5.
Las investigaciones de sujetos que con el tiempo han desarrollado problemas con el alcohol, no presentaban perfiles de personalidad desajustados antes de desarrollar el problema. Aunque sí que tenían unas características comunes entre ellos y que les diferenciaban de los sujetos que no desarrollaban problemas de drogodependencias, estas características consistían en ser personas gregarias, inconformistas e impulsivas10,11.
El presente estudio ha tenido en cuenta los indicadores de personalidad más relevantes que se han hallado en las investigaciones dentro del área de personalidad asociadas a las conductas adictivas, tales como indicadores de conducta antisocial, de impulsividad, de búsqueda de sensaciones y autoconcepto, así como variables personales (edad y sexo). Para medir los indicadores de personalidad se realizó un cuestionario basado y adaptado en instrumentos específicos para medir autoconcepto, indicadores de impulsividad, de búsqueda de sensaciones y de conducta antisocial en adolescentes.

Sujetos y métodos

Muestra

La muestra estaba formada por 1.378 estudiantes de escuelas públicas, obtenidas aleatoriamente, de la ciudad de Palma de Mallorca, con edades comprendidas entre los 13 y los 19 años. A los adolescentes, se les pidió consentimiento informado de forma verbal. El cuestionario fue autoadministrado en sus respectivos centros escolares, durante los meses de abril a junio de 2004.

Instrumento

Se les administró un cuestionario anónimo desarrollado para medir la cantidad consumida de diferentes sustancias adictivas: alcohol, tabaco y cannabis, así como variables personales, autoconcepto e indicadores de personalidad. El cuestionario se adaptó para recoger la cantidad de consumo, que se midió preguntando la cantidad que habían consumido de cada una de las sustancias en la última semana.
Por otro lado, los sujetos debían señalar de 19 afirmaciones sobre su forma de pensar, sentir y actuar, cuáles de ellas se adaptaban mejor a ellos mismos. A continuación se enuncian las afirmaciones utilizadas, con sus indicadores, en los sujetos utilizados en el estudio (denominadas Perso1 a Perso19 en las tablas 1-4).
A. Autoconcepto:
  1. Hago muchas cosas bien.
  2. Estoy satisfecho conmigo mismo.
  3. Me gusta como soy físicamente.
  4. Creo que tengo buenas cualidades.
  5. Soy un fracaso como persona.
B. Impulsividad:
  1. Hago cosas impulsivamente.
  2. Me resulta difícil estarme quieto.
  3. Digo las cosas sin pensarlas.
  4. Me resulta difícil esperarme cuando quiero conseguir algo.
  5. Soy una persona que normalmente se precipita.
C. Búsqueda de sensaciones:
  1. Me gusta practicar deportes y actividades de riesgo.
  2. Me gusta tener experiencias nuevas y excitantes.
  3. Me gusta hacer cosas que impliquen peligro.
  4. Me gusta el desenfreno y la desinhibición.
D. Conducta antisocial:
  1. 15. Soy una persona que alborota y monta jaleo.
  2. 16. Suelo hacer cosas prohibidas e ilegales.
  3. 17. Rompo, quemo o deterioro cosas de otros.
  4. 18. Suelo pelearme o insultar a otros.
  5. 19. Contesto mal a las personas mayores (padres,profesores, etc.).
Todos se evaluaron de forma dicotómica, los sujetos debían señalar si se identificaban con estas afirmaciones o no.
Se planteó un diseño de carácter explicativo y predictivo, el objetivo del cual era comprobar los factores que permiten explicar la variable de respuesta cantidad consumida de diferentes sustancias en una semana, así como predecir el consumo futuro en función de las variables analizadas. El consumo de bebidas alcohólicas se ha expresado en UBE (unidades de bebidas estándar) para realizar los análisis.

Análisis estadísticos
Debido a las características de la variable respuesta, que es una variable de recuento, el análisis adecuado a aplicar es el modelo de regresión de Poisson, este modelo se enmarca en el modelo lineal generalizado12. El modelo de regresión de Poisson exige el cumplimiento del supuesto de equidispersión. La ausencia de equidispersión provoca la aparición de sobredispersión, lo que lleva a que, estando bien especificado el modelo, las estimaciones de los parámetros son correctas pero no así sus errores estándar (SE). Otro problema de la distribución de Poisson es el exceso de ceros que, en este caso, es debido a la existencia de 2 posibles tipos de ceros. En primer lugar, los debidos a personas que nunca consumen y, por otra parte, los que pertenecen a los sujetos que aunque sí consumen la sustancia en cuestión, no la han consumido en la última semana. Para solucionar este problema, utilizamos el análisis bajo el modelo de Poisson con ceros aumentados (ZIP).
También se realizó un estudio descriptivo de los datos. El análisis se efectuó con el Stata 8.0 y el SPSS 11.0.
La adecuación de los indicadores utilizados en este estudio se comprobó a través de un análisis factorial confirmatorio, en el que se obtuvo que el conjunto de los 19 indicadores se ajustaban a 4 factores: autoconcepto, búsqueda de sensaciones, impulsividad y conducta antisocial.

Resultados
Estadísticos descriptivos
El 43,7% son varones y el 56,3% mujeres. Edades comprendidas entre los 13 y los 19 años. Con una mayor presencia de sujetos que acuden a 3.º de ESO. El 37,7% de los sujetos entrevistados habían consumido al menos una copa de bebidas destiladas (whisky, vodka, etc.) en la última semana, el 26% lo habían hecho de bebidas fermentadas (vino, cerveza, etc.), el 17,6% había consumido cigarrillos de cannabis y el 24,5% cigarrillos de tabaco. Se les preguntó por el consumo de otras drogas, tales como éxtasis, LSD y anfetaminas pero al aparecer una frecuencia de uso muy baja, alrededor del 1%, se omitió su análisis.
Modelado
Para evaluar la existencia de sobredispersión se utiliza la prueba de la regresión propuesta por Cameron y Trivedi (1990)13 cuyos valores se dan entre paréntesis. En las bebidas fermentadas el valor de este cociente es 2,47 (z = 3,51; p < 0,001), en las bebidas destiladas el grado de dispersión es de 6,69 (z = 5,30; p < 0,001), en el cannabis el grado de dispersión es de 4,36 (z = 3,07; p < 0,05) y en el tabaco es de 28,59 (z = 3,07; p < 0,002). Estos resultados comprueban el incumplimiento del supuesto de equidispersión.
Se comprueba la adecuación del ZIP, respecto al modelo de Poisson, por medio de la prueba de Vuong.
Los resultados de esta prueba son: en bebidas fermentadas z = 6,52 (p < 0,001); en bebidas destiladas z = 12,59 (p < 0,001); en cannabis z = 7,28 (p < 0,001) y en tabaco z = 10,03 (p < 0,001).
En las tablas se muestran las variables que han aparecido como significativas en la explicación del consumo de cada una de las sustancias. Como estamos trabajando con datos de recuento, la interpretación no se puede hacer directamente sobre los coeficientes del modelo por falta de linealidad, por ello usamos la transformación mediante la exponenciación de los coeficientes exp(b), siendo la interpretación de esta transformación similar a las odds ratio, siempre manteniendo constante el resto de variables.
Si vemos lo que ocurre en función de las sustancias podemos señalar que:

A. En consumidores:

En el consumo de bebidas fermentadas (tabla 1), aparece como variable explicativa el hecho de estar satisfecho consigo mismo, que hace que los sujetos que lo están consuman un 46,4% menos respecto de los que no lo están. Los sujetos que señalan que les gusta el desenfreno y la desinhibición consumen un 71% más, mientras que los sujetos que hacen cosas prohibidas e ilegales y que rompen, queman o deterioran cosas de otros, indicadores de conducta antisocial, presentan un consumo de bebidas fermentadas del 93,4 y 89,9% más a la semana, respectivamente, que los que no señalan estos ítems. La edad se asocia con un incremento del 16,8% de consumo por año de aumento.
En bebidas destiladas (tabla 2), los sujetos que dicen que les gusta hacer cosas que impliquen peligro consumen un 30,1% más de este tipo de bebidas; sin embargo, los sujetos que dicen que contestan mal a las personas mayores consumen un 24,9% menos.
En cannabis (tabla 3), los sujetos que dicen que les gusta practicar deportes y actividades de riesgo consumen un 89% más y los que señalan que suelen hacer cosas prohibidas e ilegales consumen 3 veces más. La edad de nuevo predice consumo, ya que por cada año de aumento en la edad se consume un 38,3% más.
En el consumo de tabaco (tabla 4), los sujetos que señalan que les resulta difícil estarse quietos consumen un 63,1% más. Los que dicen que hacen cosas prohibidas e ilegales consumen un 87,1% más y los que señalan que suelen pelearse e insultar a otros consumen el doble. En cuanto a la edad, por cada año que aumenta la edad, el consumo aumenta un 18%, mientras que respecto al sexo, el ser mujer predice un consumo de un 59,4% más que en varones.

B. En no consumidores:

El modelo aplicado, ZIP, permite analizar el papel explicativo y predictivo de las variables en aquellos sujetos no consumidores. Así, podemos comprobar que: en bebidas fermentadas (tabla 1), los sujetos no consumidores que señalan los indicadores:
Tabla 1. Consumo de bebidas fermentadas, medido en UBE, en una semana
bebidas fermentadas
IC: intervalo de confianza; exp(b): exponenciación de los coeficientes.
Tabla 2. Consumo de bebidas destiladas, medido en UBE, en una semana
Consumo de bebidas destiladas
IC: intervalo de confianza; exp(b): exponenciación de los coeficientes.
Tabla 3. Consumo de cigarrillos de cannabis en una semana
Consumo de cigarrillos de cannabis
IC: intervalo de confianza; exp(b): exponenciación de los coeficientes
Tabla 4. Consumo de cigarrillos de tabaco en una semana
Cosnusmo de cigarrillos de tabaco
IC: intervalo de confianza; exp(b): exponenciación de los coeficientes.
«estoy satisfecho conmigo mismo», «hago cosas impulsivamente» y «rompo, quemo o deterioro cosas de los otros» tendrán menor probabilidad de seguir siendo no consumidores.
En bebidas destiladas (tabla 2), según aumenta la edad disminuye la probabilidad de seguir siendo no consumidor. Los sujetos no consumidores que dicen gustarse físicamente y no considerarse un fracaso, presentan mayor probabilidad de seguir siendo no consumidores. Por otra parte, los que señalan que les gusta practicar deportes y actividades de riesgo, tener experiencias nuevas, el desenfreno y la desinhibición y dicen ser personas que alborotan y montan jaleo, tendrán menor probabilidad de seguir siendo no consumidores.
En cannabis (tabla 3), señalar los indicadores: «creo que tengo buenas cualidades» y «digo las cosas sin pensarlas» aumentan la probabilidad de seguir siendo no consumidor. Por otra parte, los sujetos que apuntan que les gusta tener experiencias nuevas, que se consideran personas que alborotan y montan jaleo, y que dicen hacer cosas prohibidas e ilegales, tendrán menor probabilidad de seguir siendo no consumidores.
En tabaco (tabla 4), a medida que aumenta la edad aumenta la probabilidad de pasar a ser consumidor, y ser mujer aumentará la probabilidad de ser consumidor. Los sujetos que dicen que les gusta tener experiencias nuevas, el desenfreno y la desinhibición y que suelen hacer cosas prohibidas e ilegales, tendrán menor probabilidad de seguir siendo no consumidores.

Discusión

Los indicadores de personalidad y de autoconcepto, tanto en consumidores como no consumidores, son una valiosa información de cara al diseño de planes de prevención y tratamiento. Estos indicadores pueden explicar el consumo realizado de las diferentes sustancias y predecir el riesgo de consumo por parte de aquellos sujetos actualmente no consumidores.
El análisis global de los resultados permite mostrar cómo los sujetos que no consumen, pero señalan indicadores de búsqueda de sensaciones y de conducta antisocial4, tienen una predisposición al consumo y una alta probabilidad de pasar a ser consumidores. Se puede observar, a raíz de los resultados, como la conducta antisocial y la búsqueda de sensaciones parecen ir siempre unidas en la conducta de consumo. Así, mientras que la búsqueda de sensaciones es lo que hace que los sujetos pasen de no consumidores a consumidores, la conducta antisocial es la que hace que se dé un mayor consumo cuando ya son consumidores. El autoconcepto, en general, no parece influir en los consumidores, pero sí que aparece como importante en los no consumidores, asociándose un autoconcepto positivo con una protección del consumo de bebidasdestiladas y cannabis. La impulsividad1,2,10, por su parte,influye en el paso al consumo de no consumidores de alcohol y aumenta el consumo de tabaco en consumidores, no obstante, ni explica ni predice el consumo del resto de sustancias.
En la presente investigación, podemos señalar que se han encontrado diferencias en función del sexo en el consumo de tabaco, y esta variable aparece como explicativa de la cantidad de sustancia consumida en una semana. La edad aparece como explicativa, junto con indicadores de personalidad, en las diferentes sustancias analizadas, tanto en los consumidores como en los no consumidores, observándose un incremento en las cantidades consumidas a medida que aumenta la edad, en todas las sustancias.
No aparece una personalidad adictiva, pero sí que hay indicadores de personalidad que parecen explicar mejor o predecir el consumo futuro de los adolescentes y estos indicadores influyen de forma diferente en función de la sustancia.
Es importante remarcar la importancia de la aplicación de los análisis adecuados a los datos a analizar. Así, se puede señalar que los análisis aplicados a los datos de la presente investigación permiten unir en un mismo análisis a todos los sujetos independientemente
de la sustancia que consumen y de la cantidad consumida. Si se observan las investigaciones en sustancias adictivas, encontramos que hay muchos problemas en la clasificación del tipo de consumo que hacen las personas, obligándose en muchas ocasiones a hacer una descripción previa a las investigaciones de lo que se considera un consumidor y un no consumidor, o bien, agrupando la información para poder aplicar análisis. Si nos basamos en la cantidad consumida en una semana de cada una de las sustancias, sin tener en cuenta la etiqueta a la que se puede unir ese sujeto, esto nos permitirá trabajar con toda la información de la que se dispone, sin perder esta información por agrupaciones bajo etiquetas creadas por el investigador. En la presente investigación, los análisis muestran que ciertos indicadores de personalidad, de autoconcepto, así como variables personales influyen de forma diferente en los consumidores y en los no consumidores, y esta distinción también se da en función de las sustancias.
Muchos estudios intentan comprobar las diferencias en función de la edad, del sexo y de la etnia14-16, pero pocos estudios se enfocan para ver las diferencias en función de las sustancias. Si es importante, como se ha demostrado, tener en cuenta las características personales de los sujetos, igual o más importante es tener en cuenta las sustancias a las que está expuesto. Los resultados obtenidos en este estudio abren una puerta al futuro en cuanto permiten ver la probabilidad de consumo futuro de los sujetos en función de sus características personales, mostrando que incluso los indicadores de personalidad van a influir de forma diferente en las diferentes sustancias y en el tipo de consumo que se realice.
Como conclusión, señalar que los planes de prevención se deberían enfocar en función de las sustancias y en función del tipo de consumo de la población diana. Los resultados obtenidos en este trabajo aportan evidencias de que los indicadores de personalidad y autoconcepto nos están dando información de los adolescentes y su posible consumo futuro. Por tanto, los tratamientos enfocados al abandono del consumo, o a la prevención del inicio de la conducta adictiva, deberían tenerlos en cuenta para ser más efectivos y eficaces.

Agradecimientos

Este trabajo se ha realizado, en parte, gracias a la ayuda del Plan Nacional Sobre Drogas.

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Adicción a las Relaciones y Codependencia en Mujeres.

Relationship Addiction and Codependency in Women
Gandolfo S. Adicción a las Relaciones y Codependencia en Mujeres. Psicologia.com [Internet].
2011 [citado 05 May 2011];15:7. Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/3150
Resumen

En esta comunicación se recoge tanto el proceso de implantación del sistema de gestión, como las principales innovaciones que ha supuesto el mismo, visto a cuatro años desde su implantación. En este trabajo se comunica la experiencia con intervenciones psicoterapéuticas focalizadas en 8 pacientes del sexo femenino cuyas edades oscilan entre los 40 y 50 años, cuyo motivo de consulta fue durante el climaterio por sintomatología depresiva, angustia, y relaciones de pareja fracasadas.
Poseen características comunes como el haber sido víctimas de abuso o abandono por parte de sus figuras parentales, la presencia de antecedentes de alcoholismo y adicciones en la familia de origen. Otro elemento común es el ser portadoras de conductas adictivas: consumo de psicofármacos, comida, tabaquismo y/o compras compulsivas La gran mayoría habían cursado procesos terapéuticos anteriores.
Ya en las primeras sesiones surgieron elementos para plantear el diagnóstico de codependencia y dependencia a las relaciones. Son mujeres adictas a las relaciones amorosas, o de pareja, dañinas que repiten este modelo vincular en los ámbitos familiar, social y laboral.
Como corolario de la experiencia aportada por este trabajo de años, y más allá de los buenos resultados obtenidos, consideramos que el grupo de autoayuda sería un recurso complementario muy útil en una etapa final o avanzada del proceso psicoterapéutico.
 

Introducción. Conceptos básicos de codependencia y adicción a las relaciones

En este trabajo se comunica la experiencia con intervenciones psicoterapéuticas focalizadas en 8 pacientes del sexo femenino, cuyas edades oscilan entre los 40 y 60 años, que consultan durante el climaterio por angustia, depresión, ansiedad y relaciones de pareja fracasadas.
Uno de los conceptos básicos que manejaremos en este trabajo es el de codependencia. Se comienza a utilizar en los años setenta para describir a una persona (familiar, amigo o voluntario) que tiene una relación directa e íntima con un alcohólico o adicto a drogas y que de alguna manera le facilita el hecho de continuar con la adicción. Melody Beattie los define como “aquellas personas cuyas vidas se habían vuelto disfuncionales como resultado de vivir en una relación de compromiso con un alcohólico”.

Recientemente este término se ha generalizado a familiares de personas con otras dependencias, enfermedades crónicas sean psiquiátricas u orgánicas (esclerosis múltiple, insuficiencia renal, trastornos alimentarios, etc.). Según Coddou y Chadwick, (2001) es condición necesaria que el trastorno o la enfermedad de la otra persona sea crónico y que lleve asociada la “esperanza” de que pueda ser curada.
También se ha definido la codependencia como una patología del vínculo que se manifiesta por la excesiva tendencia a encargarse o a asumir las responsabilidades de otros. Incluso el concepto de codependencia se ha utilizado para describir un patrón exagerado de dependencia que hace llegar al individuo hasta la negligencia de sí mismo y el debilitamiento de su propia identidad. (Gómez, Bolaños y Rivero, 2000).

El codependiente es quien se dedica a acompañar, cuidar, “salvar” al drogodependiente involucrándose de forma obsesiva en sus problemas y situaciones de vida conflictivas, sufriendo, frustrándose ante las repetidas recaídas y fracasos, llegando a adquirir características y conductas similares a las del propio adicto.
Es así que el codependiente pierde el control de su propia vida y de sus límites, invirtiendo toda su energía en el adicto, desequilibrando su existir en las áreas personal, familiar, laboral y social e involucrándose hasta el punto de vivir por y para el adicto.

Es a fines de los 70 que se habla de la codependencia como una adicción en si misma. En 1975 Stanton Peele escribe “Amor y Adicción” y en 1980 Robin Norwoood publica “Mujeres que Aman demasiado”. Posteriormente numerosos autores comienzan a referirse a las adicciones como una única entidad sean estas adicciones químicas o a sustancias o adicciones sociales, sin sustancia, o relacionales. Se ha señalado que hay dependencias relacionales con entidad propia como las denominadas dependencias emocionales: adicción al amor (Norwood, 1985), interdependencia, dependencia afectiva y adicción a las relaciones a las cuales nos referiremos a continuación ya que las mujeres adictas a las relaciones son motivo de este trabajo.

Trabajos recientes sobre el tema, entre ellos los de John Bowlby, vinculan la adicción a las relaciones con la interacción temprana entre el niño y la figura de apego lo que puede determinar la aparición del conflicto en el vínculo. El niño siente que si se preocupa por su madre es correspondido y si no se preocupa y no le sirve puede ser abandonado o rechazado. Tiene un miedo constante a la separación de la madre, protesta enormemente cuando se aleja y se aferra a ella de una manera excesiva.
El niño siente una particular debilidad centrada en la necesidad de protección lo que le hace buscar la compañía de la madre. También percibe el desinterés o desapego de la madre e intenta obtener su aprobación sometiéndose, halagándola y satisfaciéndola por todos sus medios. El niño permanece entonces en un continuo estado de alerta a las señales que le informan sobre los gustos de la madre, dada la tan temida separación y desprotección.
El estado de inseguridad, ansiedad o zozobra de un niño o adulto está determinado, en gran medida, por la accesibilidad o capacidad de respuesta afectiva de su principal figura de afecto. Los adictos a las relaciones insisten en repetir las mismas conductas ineficaces que utilizaron cuando eran niños para sentirse aceptados, queridos o importantes y mediante esas conductas buscan aliviar el dolor y la pena por sentirse abandonados. Sin embargo, paradójicamente las conductas adictos a las relaciones perpetúan los sentimientos de dependencia. Este vínculo dependiente que establece en su adultez el adicto a las relaciones está colocado en
la preocupación por lo que el otro piensa, en el miedo a la pérdida de la relación, sintiendo y vivenciando la culpa y siempre tratando de reparar. La mujer adicta a las relaciones percibe un mundo “peligroso”, entre la necesidad de proteger y el temor a ser abandonado, anticipando la excesiva separación y sobre todo la pérdida de amor.

Aunque en principio la adicción a las relaciones no es un fenómeno específico atribuible a las mujeres, puede que los condicionamientos sociales y culturales hayan determinado una alta prevalencia de este problema en ellas Se ha afirmado, que aunque los hombres pueden ser en teoría dependientes, se hace referencia fundamentalmente a una patología de la mujer.
Al mismo tiempo se debe descartar como patológicos los comportamientos asociados a cualidades de la mujer como son el cuidar y proteger a los demás (hijos, parejas o esposos con adicciones, enfermos crónicos) lo que puede ser considerado como una respuesta o actitud de una persona sana hacia otra que se encuentra enferma. De las mujeres se espera en general que sean dulces, sumisas, dependientes, sacrificadas, pacientes, maternales, abnegadas, dóciles, aceptadoras, dispuestas a hacer cosas por los demás, a postergar
sus necesidades, etc.
Por lo tanto la adicción a las relaciones funciona como un patrón vincular disfuncional caracterizado en el adulto por la actitud obsesiva y compulsiva, el excesivo control y una tendencia a asumir las responsabilidades de otras personas con quienes se tiene una relación emocional significativa.

Los principales síntomas de las mujeres adictas a las relaciones son:

• Necesidad de tener el control sobre el otro. Según Diana García “en especial respecto del varón-pareja para comprenderlo más, para compartir amistades y experiencias, para no dejarlo solo, para complacerlo, etc.”.
• Baja autoestima y sensación de escasa autoeficacia. Se sienten víctimas porque sacrifican su propia felicidad. Carolina (40 años) dice: “Es como que todo el tiempo necesito que me quieran, me siento poco querible, tan desastre… que me gratifica y me alivia que de algún modo alguien me pueda querer…es diferente lo que razono y lo que siento…lo que siento de mi es que soy poco valorada y me quieren porque me sobrevaloran…construyo una ficción….el disfrute de la vida no lo merezco siempre me parece normal que disfruten los demás yo como espectadora y no protagonista……”.
• Autoconcepto y autoimagen negativos negativo María (51 años) relata: “…me gustaría sentirlo de otra forma pero la realidad es que no lo merezco”.
• Dificultad para poner límites En cuanto a los límites Beatriz (58 años) refiere: “yo creo que falle en no haber sido mas fuerte con los limites, no tengo muchos no…me cuesta tanto poner limites que a veces ni yo se donde están los limites lo que hice es como que me fui olvidando y no fue fácil…es como el parto te vas olvidando lo superas y te olvidas….no me gusta enfrentar a la gente me da miedo que quede rencor el dolor de perder afectos…”
• Represión de emociones. Una de las pacientes Laura (60 años) dice: “Mis afectos no me hacen ser independiente, a mi nieto le pongo límites y no se enoja…con mi hijo no puedo, se enoja y me duele, me da miedo que se ponga violento, más violento y que no me deje ver a mi nieto, soy dependiente….”. “Las veces que me hizo mal, las borracheras, tener que bancarle el cargo importante e influyente de el”.
• Hacer propios los problemas del otro. Ana (57 años) dice: “Conmigo no soy buena, a mi no me afecta para nada darle todo a otra persona y quedarme yo sin nada…. Lo que yo hago es poner en el freezer lo que yo siento y atender al otro es como postergar el dolor que me viene”
• Negación o minimización del problema como mecanismo de defensa al cual se agrega la evitación y el bloqueo afectivo. La dependencia afectiva y la dificultad para decir NO o exigir condiciones, así como el miedo a la soledad y a la pérdida afectiva, lleva a muchas mujeres a tolerar, disimular y minimizar el chantaje emocional, abusos o violencia por parte de una pareja. “Tengo miedo, tengo terror de decirle que no tome mas alcohol, miedo a que se vaya, a separarnos, y que me deje….” (Laura, 60 años).
• Incapacidad para pedir ayuda puede llevar a las mujeres a ocultar su sintomatología o bien a no solicitar tratamiento para no ser estigmatizadas como “adictas” o “locas”. Clarisa, (57 años) “….de disfrutar me da vergüenza me van a juzgar estoy pendiente de lo que digan los demás siento que no encuentro mi lugar y claro que me da rabia la gente a los 50 años tiene el lugar “
• Ideas obsesivas y conductas compulsivas”, son hiperresponsables, tienen dificultad para la diversión y la gratificación personal y son severas con su autocrítica. “me tomo todo demasiado en serio”….quiero cambiar las cosas, y deshacerme de otras…. de ser superresponsable de esa responsabilidad total!!! Quiero ser solamente responsable, del montón. Antes me costaba dejar de trabajar sentía que no tenia derecho a descansar y divertirme. Hay cosas en mi que han cambiado, no rápidamente, me costó muchísimo, siempre la obligación. Este año trabaje muchísimo menos, como un 50% menos…!!!”
• Miedo a ser abandonada, a la soledad o al rechazo. Alicia (54 años) dice: “A mi me dan temor los cambios me tensionan el “se va” es otro más que me deja… siento que se aproxima una nueva etapa en mi vida siento “miedo” no me gusta estar sola, vivir sola dejo de derivar el enfoque en los otros y pensar en mi, ahora toca el encuentro conmigo misma……..tengo miedo a abandonarme, la justificación de mi existencia está
en los demás y no en mi….”
• Consumo de psicofármacos o alcohol en las mujeres de mediana edad, para sobrellevar condiciones de vida displacenteras. “….
Las características psicopatológicas de la adicción a las relaciones son la negación, obsesión,
compulsión y pérdida de control. (Lyles de Reagan, 2001).
Estas consideraciones iniciales permiten inferir que la inclusión del género resulta fundamental para poder abordar el tema mujer adicciones y codependencia, desde una perspectiva que pueda dar cuenta de su especificidad e importancia.
Entiendo por “género”, la producción cultural que atribuye diferentes roles y conductas esperadas a las personas según su sexo biológico. En el caso de las mujeres adictas a las relaciones se da de manera exagerada esta tendencia a sostener y cuidar los vínculos como extensión del rol materno mientras que los
varones en esa situación en general rehúyen o delegan el cuidado y acompañamiento en otros familiares que son en general otras mujeres. Las mujeres adictas a las relaciones suelen ser mujeres que desde muy chicas ocuparon roles inadecuados para su edad y se hicieron cargo de sus hermanos o padres. Lo que hacen es elegir a alguien para cuidar y proteger como hubieran querido que hicieran con ellas. La prematura adultización tuvo como consecuencia la hiperesponsabilidad que presentan.
La identidad de género no es natural ni inmutable, sino cambiante y determinada por el hecho de vivir e incorporar, desde el nacimiento y a través de la socialización, las experiencias, ritos o costumbres que la sociedad considera apropiadas y valoradas para los varones y las mujeres.
Crisis de la mitad de la vida en la mujer
La crisis de la mitad de la vida es un proceso que afecta a las mujeres, para éstas es un período de la vida particularmente difícil, ya que se producen importantes cambios neuroendócrinos que ocasionan un desequilibrio de sus procesos biológicos y que obligan a su organismo a la readaptación de todas sus funciones al ingresar a la fase no reproductiva de su ciclo biológico.
Los cambios biológicos y psicosociales que acompañan al climaterio y la menopausia modifican el estado de bienestar de alrededor del 60 % de las mujeres.
La Menopausia es una fase natural de la vida de la mujer, que para la mayoría de ellas comienza silenciosamente alrededor de los cuarenta y cinco años, cuando el ciclo menstrual empieza a ser menos regular.
La menopausia (del griego mens, que significa "mensualmente", y pausi, que significa "cese") se define como el cese permanente de la menstruación y tiene correlaciones fisiológicas. Es un paso dentro de un proceso lento y largo de envejecimiento reproductivo. María, (51 años) dice: “Tengo malestares en la rodilla el aparato digestivo, me van atener que recauchutar, es hora de ocuparme de mi misma. Estoy despreocupada de mi misma……..me siento vacía y sola…

El climaterio es una etapa en la vida de la mujer que se prolonga durante años, antes y después de la menopausia, como consecuencia del agotamiento ovárico, caracterizada por la aparición de signos y síntomas asociados a una disminución en la producción de estrógenos. Es un período de involución acompañado de una serie de manifestaciones físicas y emocionales relacionados con cambios biológicos y sociales.
Los signos y síntomas del climaterio comienzan durante una ventana de tiempo variable llamada pre-menopausia, consecuencia del inicio de fluctuaciones en las concentraciones estrogénicas. Los síntomas más comunes son sofocos, sudores, palpitaciones, vértigos, mareos y dolores de cabeza. Pueden presentarse síntomas de tipo psicosomático. María (51 años) dice: “hoy me levanté con jaqueca, ya me tomé 4 migraperifar y no me calmaron…desde que discutí con Miguel y me destrató estoy mal del estómago” Algunas mujeres experimentan emociones ambivalentes, irritabilidad y una declinación en la intensidad emocional que afectan, en diversos grados las relaciones familiares e interpersonales de la mujer. Se pueden ver cambios en la vida sexual, como disminución de la libido, dispareunia y anorgasmia.
La satisfacción personal puede adquirir en la mujer de mediana edad una expresión particular pues en ese momento suele replantearse el sentido de la vida, revisar los valores propios y los de las personas significativas. Frecuentemente se cuestiona los logros en las diferentes esferas de realización personal y valora sus aciertos y errores. Este es un proceso de revalorización de la propia vida, que algunos autores denominan segunda crisis de identidad.
Por otra parte es a esta edad que se afrontan diversos problemas socio-biológicos como vejez o muerte de los padres, preocupaciones relativas a la viudez, jubilación y salud, así como cambios físicos propios del envejecimiento que se van operando, con sus inevitables consecuencias en el estilo de vida. Clarisa (57 años) “Estuve muy comprometida con mi carrera di concursos y aproveche todas las oportunidades de estudiar y trabajar….”demasiado”…no se si valió la pena tanto concurso tanta cosa… y me da rabia cansarme me despierto cansada, hago lo mismo que cuando tenia 30 años los horarios son los mismos…me hubiera dedicado mas a mi hijo….”
A esto se añade, que es justamente la mujer de mediana edad, la que generalmente asume la atención de los ancianos, de los hijos -solas o con sus parejas- y de los nietos; suele responsabilizarse además de la administración económica del hogar, y del desempeño de tareas domésticas que requieren esfuerzo físico, todo lo cual contribuye a aumentar la vulnerabilidad de la mujer en esta etapa de la vida lo que puede favorecer la aparición de sentimientos de impotencia, baja autoestima, frustración de las aspiraciones y de la satisfacción personal. Laura (60 años) dice:”Hace 31 años que estoy divorciada alguna vez tuve algo con hombres pero esporádicamente….después de los 50 años me daba lo mismo estar con un hombre que mirar
Showmatch….”

Clínica
"Tratar de recuperarse sin fe es como subir una montaña empinada hacia atrás y con tacones altos". Me referiré a la experiencia clínica recabada durante el proceso terapéutico de ocho pacientes del sexo femenino cuyas edades oscilan entre los 40 y los 58 años de edad, seis de ellas divorciadas (incluso más de una vez), una viuda y otra soltera, todas en actividad laboral y de nivel educativo universitario y terciario. La mayoría de ellas habían cursado procesos terapéuticos anteriores en otra etapa de sus vidas, por lo tanto esta sería una segunda oportunidad de realizar cambios en sus vidas.
Ya en las primeras sesiones surgieron elementos para plantear el diagnóstico de codependencia y dependencia a las relaciones. Son mujeres adictas a las relaciones amorosas o de pareja dañinas que repiten este modelo vincular en los ámbitos familiar, social y laboral.
En la historia de estas ocho pacientes y coincidiendo con las características clínicas de las mujeres adictas a las relaciones descritas por diferentes autores encontramos:
1. Carencias afectivas tempranas que implicaron abandono físico o emocional por parte de sus figuras parentales. Esto genera un apego inseguro Beatriz (58) “Yo siento que mi madre me juzga, tengo todo esto de dependiente ante los argumentos de mi madre siento ira, ella se cierra a la discusión, no habilita para decir algo diferente”.
2. Haber sido víctimas de abuso sexual, físico y psicológico. María (51 años) “Hay algo que me da miedo y que me deja paralizada: me acuerdo de la escena yo tenia 10 u 11 años y estaba en la casa de mi abuela el, mi tío, me llamó que me acercara ya a esa edad me manoseaba…de ahí salta a mi memoria que fue a los 15 años que caí en sus redes…tengo rabia y pena repulsión y odio, vergüenza si, eso me acompaña desde el primer episodio de manoseo y el sexo todo eso me hace sentir culpable y llena de vergüenza…”
3. Antecedentes de alcoholismo y adicciones en la familia de origen.
4. Presencia de otras conductas adictivas: consumo de psicofármacos, comida, tabaquismo, compras compulsivas.
5. Conductas de autosacrificio y sentimientos de culpa con una tendencia a hacerse cargo del cuidado del otro con la creencia de no hacer nunca lo suficiente (autoestima). “Cuando me pregunto sobre el sentido de la vida: luchar, desde mi adolescencia para acá luchar…disfrutar me da vergüenza.” “Tendría que cuidarme
soy diabética no hago la dieta y hace años que no me controlo mi salud, no voy al dentista”.
6. Dificultad para poner límites. No reconocimiento de las propias necesidades. Laura (60 años) dice: “yo creo que fallé en no haber sido mas fuerte con los límites, no tengo muchos no…me cuesta tanto poner límites que a veces ni yo se donde están los límites lo que hice es como que me fui olvidando y no fue fácil…es como el parto te vas olvidando lo superas y te olvidas…”
7. Represión de las emociones propias con tal de complacer y agradar a otros. La elevada tolerancia al dolor o sufrimiento emocional les impiden expresar sus emociones. Carolina (40 años) dice: tenia ganas de decirle, sacarme las ganas de decirle todo lo que no le dije. …..no me gusta enfrentar a la gente me da miedo que quede rencor, el dolor de perder afectos …
8. Miedo al abandono y la soledad. Alicia (54 años) dice: “no le puse límites a mi hija ahora va a cumplir 18 años y yo me quedo sola… me da menos bolilla tengo miedo que me abandone, será que me tengo que acostumbrar…ella no me necesita como antes…me he dado cuenta que me cuesta poder disfrutar de mi soledad, estoy vacía y tengo miedo”. Ana (57 años) dice “mi hija me tiene abandonada yo como madre es la
única que me quedo… todos mis hijos están encaminados me siento vacía y sola”.
9. Baja autoestima que surge como consecuencia de la interacción y retroalimentación de todos los factores anteriormente mencionados, lo que se vincula con el concepto de autoestima que implica estar dispuestos a ser conscientes de que somos capaces de ser competentes para enfrentarnos a los desafíos básicos de la vida y de que somosmerecedores de felicidad. (Branden)5. La autoestima es autoconfianza interrelacion con
el mundo y con el otro enfrentando desafíos y riesgos adecuados.

Abordaje 
“La manera mas segura de volvernos locos es involucrarnos en los asuntos de los demás y la manera más rápida de volver a estar sanos y felices es atender nuestros propios asuntos”.Melody Beattie”
Con estas pacientes he utilizado intervenciones basadas en la Psicoterapia Focalizada y con elementos tomados del modelo integrador de Jorge Catello Blasco que considera 6 dimensiones: biológica, psicodinámica, interpersonal, afectiva, cognitiva y conductual, centrándome principalmente en las mas afectadas en cada caso y con preferencia en las áreas psicodinámica, interpersonal y afectiva. Las pacientes tienen un rol activo que implica brindarle toda la información del trastorno que padecen y como voy a intervenir haciéndola participe de todo el proceso de forma activa y con cierto control de de su situación.
En el proceso ha sido fundamental la reconstrucción su identidad dañada a través del fomento de la autoestima, reconocimiento de sentimientos y emociones, (“darse cuenta”) potenciación de habilidades relacionales, fortalecimiento del autoconcepto positivo y asertividad. El objetivo sería “…fortalecer la autoestima del dependiente emocional y reestructurar sus pautas disfuncionales de interacción”, promoviendo actitudes, opciones y comportamientos libres y auténticos.

Este abordaje está basado en un enfoque pluralista, no doctrinario y empírico. La actitud del terapeuta es activa y no pasiva ni neutral; y la relación terapéutica no es una relación de amistad, ni es analizada como una manifestación de la transferencia. El rol del terapeuta es activo, de apoyo y poniéndose al lado del paciente. Importa la estrategia y no tanto las técnicas, por lo que cabe la posibilidad de utilizar todas las técnicas que sirvan para resignificar el pasado, modificar el presente y construir alternativas futuras y esperanzadoras. Es aquí donde mi formación en el terreno de las adicciones es utilizada con las pacientes.
La estrategia implica un contrato o compromiso terapéutico explícito. Desde el inicio se intenta relacionar la codependencia con el contexto, revisando ordenadamente los vínculos interpersonales presentes y pasados, ya que la codependencia y la adicción a las relaciones es un estilo de vida y un patrón o manera de vincularse con el otro y con el mundo.
• Reconocer la existencia de un problema, y de las emociones negativas o perturbadoras que experimentan y les impiden dejar la relación insatisfactoria. Se exploran los sentimientos asociados a la codependencia, tanto positivos como negativos y se analizan las ventajas y desventajas de esa relación.
• Desprenderse emocionalmente de los problemas de los demás, entender que no hay motivo, aunque si miedo, a ser abandonado.
• Responder con acciones y no únicamente con preocupación, renunciando al rol de víctima y al sentimiento de culpa (los adictos a las relaciones suelen sentirse responsables últimos de la adicción o del problema del otro).
• Centrar la atención y la energía asumiendo la responsabilidad de su propia vida y no en la del otro. Se abordan las relaciones alteradas porque pueden encontrarse situaciones interpersonales en las que se den expectativas no recíprocas. Se renegocian las diferencias en su relación con el otro.
• Salir del contexto o medio familiar, lo que implica recobrar la libertad de formar nuevos vínculos sociales sanos: amigos, trabajo, voluntariado u otros y realizar cambios activamente. Implica también explorar las posibilidades de un nuevo rol más autónomo y desarrollar nuevas habilidades para el desempeño del mismo.
Finalmente se trata explícitamente la finalización de la relación terapéutica, se reconoce que este final es un periodo de separación y despedida. Se refuerzan los sentimientos de independencia del paciente y su capacidad de estar dispuesto a abandonar y a ser abandonado

Conclusiones
                                                                                              “Dios, Concédeme la serenidad
                                                                                               para aceptar las cosas que no puedo cambiar.
                                                                                               Valor para cambiar las que puedo.
                                                                                               Y sabiduría, para reconocer la diferencia”.
                                                                                               Oración de la Serenidad

Por efecto de los condicionantes tanto educativos como socioculturales que han acompañado y aún acompañan a la variable género, la mujer más allá de los comportamientos adictivos propios de todos los seres humanos agrega una conflictiva peculiar y propia que es la de la codependencia en general y la dependencia o adicción a las relaciones en particular.

Como conclusión de nuestro trabajo psicoterapéutico con una población de ocho pacientes del sexo femenino comunicamos que:
• Hallamos coincidencias con el perfil clínico y psicopatológico descrito en la bibliografía internacional y en los trabajos mas recientes.
• Una vez realizado el diagnóstico correspondiente planteamos y realizamos un abordaje psicoterapéutico basado en la Psicoterapia Focalizada similar a la que se utiliza en los tratamientos para las adicciones (sean estas con o sin sustancias). Supervisamos el mismo durante todo el proceso terapéutico.
Obtuvimos como resultados una evolución que podríamos calificar como muy satisfactoria en
todos los casos. Puntualmente se lograron:
1. Cambios en las conductas interpersonales especialmente la ruptura de la relación con parejas tóxicas.
2. Logros personales como mejora en la autoestima y la autoimagen incluidos los cuidados personales (en salud y estéticos), Retroceso de la sintomatología psicosomática.
3. Abandono de otras conductas adictivas como el tabaquismo, las adicciones al trabajo y las compras.
4. Mejor manejo de las emociones sobre todo en lo que tiene que ver con la expresión de los sentimientos, la resolución de duelos pendientes (figuras parentales, parejas anteriores), y del vínculo con los hijos en cuanto a su independencia y adultez.
5. Algunas lograron desarrollar nueva actividades laborales o ascensos en las que ya tenían, presentarse a concursos, etc. (mejor manejo de los miedos y la autoestima, incremento de la asertividad).
6. Fue importante en la últimas etapas del proceso terapéutico la realización y concreción de proyectos para la etapa vital del climaterio asumiendo sin miedos o culpa la responsabilidad de su propia vida. Esto implicó en algunos casos el incremento o la creación de nuevos vínculos y actividades sociales.
7. En esta etapa final del tratamiento proponemos la integración a grupos de autoayuda y soporte social, complemento invalorable en una etapa avanzada del proceso psicoterapéutico.
Como conclusión de nuestro trabajo y sabiendo que la comunicación se fomenta mediante el grupo terapéutico y que esto sirve para reparar matrices o patrones intrapsíquicos e interpersonales dañados por la adicción es que proponemos que los grupos de autoayuda y soporte social conformen una parte del tratamiento de mujeres con adicción a las relaciones.

Referencias
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Bowbly, John. “Attachment and loss”. Hogarty Press. London. 1969.
Castelló Blasco, Jorge, “Dependencia emocional. Características y Tratamiento” Psicología Alianza Editorial,
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Castelló Blasco, J. “Análisis del concepto "dependencia emocional", Congreso Virtual de Psiquiatría 1 de Febrero - 15 de Marzo 2000: http://www.psiquiatria.com/congreso/mesas/mesa6/conferencias/6_ci_a.htm.
Echeburúa, Enrique. “¿Adicciones sin drogas? Las nuevas adicciones” Ed. Desclee De Bouewer. Bilbao. 1999.
Faur, Patricia, “Amores que matan”, Ediciones B Argentina, S.A., 2007
Faur, Patricia, “Amores fugaces. El Miedo al Compromiso y la Liviandad de los Vinculos”, Ediciones B Argentina, S.A., 2009
Fiorini, H., Defey, D., Elizalde, J., Menéndez, P., Rivera, J., “Focalización y Psicoanálisis” ed. Prensa Médica Latinoamericana. Montevideo.1996.
Hirigoyen, Marie France, “El Acoso Moral. El Maltrato Psicológico en la Vida Cotidiana”, Editorial Paidos, Buenos Aires, 2009
Mansilla, Fernando, “Un enfoque de la codependencia”, INTERPSIQUIS, 2002, www.psiquiatria.com
Norwood, Robin, "Las Mujeres que Aman Demasiado", Javier Vergara Editor, Buenos Aires, 1986.
Olivero, Inés, "Qué decimos cuando hablamos. Parecido no es lo mismo " Editorial Los Cuatro Vientos, Buenos Aires, 2010
Peele, S., Brodsky, A.”Love and Addiction”. Ed. Taplinger. New York. 1975.
Solórzano, María Antonieta, “Vidas Adictivas, Camino de la Adicción a la Pasión”, Ediciones B Colombia,
Setiembre 2007.
Vinogradov, Sophia, Yalom Irvin, “Guía Breve de Psicoterapia de Grupo”, Ediciones Paidós Ibérica, S.A.,
Barcelona. 1996.
Páginas Web
García, Diana, “Las Mujeres y las Drogas. Nuevos escenarios de la dependencia”, www.programacambio.org
Lyles de Reagan, L. "La codependencia: Un problema familiar". www.christianrecovery.com/v/dox/coda.htm. 2001.




APROXIMACIÓN A LA PSICOTERAPIA GESTALT

Autor: Santiago Villar Pallás

 

¿Qué es la psicoterapia Gestalt?

 

Es uno de los modelos encuadrados en el movimiento de psicología humanista. Fritz Perls, el iniciador, la define como la filosofía de lo obvio, en cuanto su objetivo es captar lo que es evidente en un momento dado. Frecuentemente se le asocia expresiones como “terapia de darse cuenta”, “terapia de contacto”  o “terapia del aquí y ahora”. Así, el objetivo primordial consiste en ayudar a la persona a que tome consciencia (tanto a nivel cognitivo como emocional) de cómo esquiva una parte de una realidad, que le puede parecer traumática. La función del terapeuta será disponer a la persona a enfrentar cosas desagradables, es decir ayudarle para que adquiera un buen contacto con su realidad.
Para la terapia Gestalt el terapeuta es su propia instrumento y, a su vez, prioriza la improvisación por encima de un corpus de técnicas de intervención pautadas y corroboradas experimentalmente. La insistencia en que la terapia es tanto un arte como una ciencia presupone que la improvisación y la creatividad están al servicio de los fines terapéuticos, y se necesitan no sólo la intuición del terapeuta, sino la asimilación de un profundo conocimiento teórico que permita emerger esa intuición de forma adecuada.

La finalidad del modelo: madurar

El fin de la terapia es crecer y madurar. Podríamos comprender que madurar es seguir el consejo de Píndaro, “llegar a ser lo que eres”. Perls describe el proceso de maduración diciendo que se trata “de convertir a las personas de cartón en personas de verdad”.  Rank entiende a la persona madura como el “artista creador” o Erich Fromm como una persona que vive desde el “ser” y no desde el “tener”, en definitiva una persona madura es un “líder sin ser rebelde” (Fritz Perls) y como es capaz de vivir en relación a su propio centro no necesita vivir apoyándose en cosas.   

Atreverse a crecer

El precio para lograr el proceso de maduración es aceptar con honestidad las situaciones desagradables. No crecemos porque los miedos nos atenazan en un estado de infantilismo y nos impide buscar alternativas para dar respuestas a las dificultades que se nos plantean. Podríamos plantear que se trata de “tomar el toro por los cuernos”, con la conciencia que cada torero tiene su peculiar forma de torear los envistes de sus propias vivencias. El terapeuta no tiene una función interpretativa, como en el psicoanálisis, sino una tarea cuestionadora. Como la mayéutica, que nos legó Sócrates, se trata de sacar a la luz todo aquello que nos pertenece, tanto las alegrías como las tristezas, a través de preguntas. Con las preguntas se trata de “mirar desde un determinado punto de observación” para descubrir nuevas perspectivas de la realidad propia y ajena. Una vez hemos sido capaces de ver nuevas perspectivas se trata de tomar las decisiones, de ser protagonistas de nuestro propio guión de vida.

El proceso de crecimiento

Todos hemos experimentado necesidades simultáneas y hemos prestado atención preferente a aquella que nos resulta más indispensable para sobrevivir. Ciertamente, podemos encontrar personas que en nombre de la libertad de su pueblo o la lucha contra los infieles sea capaz de sacrificar su propia existencia biológica, pero habitualmente parece que hay dos tendencias básicas en toda criatura viva: sobrevivir y crecer.  Así, que en un momento dado pueden concurrir varias necesidades la vez y darse en el ambiente varios elementos para satisfacer alguna de ellas y no darse elementos para satisfacer otras.
Heráclito comprendió el flujo vital cuando sentenció “que no puedes bañarte dos veces en el mismo río”.  No podemos bañarnos en las mismas aguas, aunque si podemos darnos cuenta –awareness- de las aguas que surcamos y, en gran medida, somos responsables de nuestra singladura. Mientras nadamos vamos satisfaciendo nuestras necesidades, a la vez que alimentamos nuestra chepa de sinsabores. Nuestra chepa de sinsabores se nutre de las necesidades no cubiertas o de las interrupciones en el ciclo gestáltico de satisfacción de necesidades.

El ciclo gestáltico de satisfacción de necesidades

El ciclo gestáltico tiene siete fases. La fase de las sensaciones es una fase corporal y pasiva, que se define por los estímulos que afectan a nuestros sentidos. La segunda fase es la de conciencia, en donde se interpretan las sensaciones e intervienen factores cognitivos y emocionales. La tercera fase es la de energitización en la cual surgen una serie de elementos volitivos y afectivos que energetizan al sujeto, a través del movimiento interno emocional, presionándolo hacia la consecución de la meta. La cuarta fase es la de la acción en la que el sujeto pretende un cambio en relación con el ambiente. La quinta fase es la de contacto, en ella se produce el encuentro intenso con el elemento del ambiente que se había seleccionado. La sexta fase es la de satisfacción, que una vez se ha satisfecho la necesidad aparece una sensación de homeostasis, calma y consumación del proceso con la resolución del problema. Por último, la fase de retirada en donde se produce una mutación energética que conduce al abandono del objeto de contacto, es decir, un especie de “digestión de la experiencia”.